【正文】 職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對(duì)：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時(shí)間。二、護(hù)士 “四查八對(duì)”：主要是針對(duì)病人服藥，注射，輸液的查對(duì)制度，減少操作差錯(cuò)。在執(zhí)行查對(duì)制度時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按各科查對(duì)要求進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)。 各科查對(duì)要求醫(yī)療活動(dòng)是非常嚴(yán)肅和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨椤?3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 (3)發(fā)器械包時(shí)，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。9．供應(yīng)室’(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(3)高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。8．針灸科及理療(1)各種治療時(shí)，耷對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。5．檢驗(yàn)科（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名檢驗(yàn)?zāi)康摹?．血庫(1)血型鑒定和交叉配備試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙檢，一人工作時(shí)要重做一次。(1)配方時(shí)查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(4)凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。(2)查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。③查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)：①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。十一、查對(duì)制度1．臨床科室(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請示上級(jí)醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。６．各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案。５．要詳細(xì)記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。４．要針對(duì)患者病情，討論可實(shí)施的各種治療方案(包括手術(shù)方法)的優(yōu)缺點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法。要體現(xiàn)出對(duì)病情的整體分析，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及討論后所決定的手術(shù)方法。３．術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。 十、術(shù)前討論制度１．術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。二級(jí)手術(shù)： （1）口腔軟組織腫物切除術(shù)；（2）舌下腺摘除術(shù)；（3）頜下腺囊腫摘除術(shù)；（4）頦下、頜下囊腫摘除術(shù)；（5）舌系帶手術(shù)；（6）面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；（7）面部黑痣手術(shù)；（8）上頜竇瘺管孔修補(bǔ)術(shù)；（9）腭裂修補(bǔ)術(shù)；（10）口腔頜面部炎癥；（11）牙槽外科手術(shù)。 五、口腔頜面外科系統(tǒng)四級(jí)手術(shù)： （1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（4）面神經(jīng)手術(shù)；（5）涎腺瘺修補(bǔ)導(dǎo)管吻合術(shù)；（6）顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（7）頦胸瘢痕松解術(shù)；（8）腭腫物擴(kuò)大切除術(shù)；（9）頦成形術(shù)；（10）頸淋巴結(jié)清除術(shù)；（11）上下頜前竇矯正術(shù)；（12）三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù)。二級(jí)手術(shù)： （1）扁桃體摘除（擠切）術(shù)；（2）腺樣體刮除術(shù)；（3）中下鼻甲部分切除術(shù)；（4）鼻甲封閉與電凝。 四、耳鼻咽喉科系統(tǒng)四級(jí)手術(shù)： （1）喉癌根治術(shù)；（2）半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)；（3）喉成形術(shù)；（4）鼻成形術(shù)；（5）內(nèi)耳手術(shù)；（6）乳突根治術(shù)；（7）經(jīng)開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù)；（8）鼻咽癌手術(shù)。三級(jí)手術(shù)： （1）眼瞼再造術(shù)；（2）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；（3）放射狀板層角膜切開術(shù)；（4）眼肌手術(shù)；（5）青光眼、白內(nèi)障手術(shù)；（6）眼眶成形術(shù)；（7）眼瞼成形術(shù)；（8）玻璃體手術(shù)；（9）除甲類以外的晶體手術(shù)；（10）除甲類以外的框內(nèi)手術(shù)；（11）除甲類以外的網(wǎng)膜手術(shù)；（12）除甲類以外的眼球手術(shù)；（13）淚囊、鼻腔吻合術(shù)。 一級(jí)手術(shù)： （1）宮頸活檢；（2）上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術(shù)；（3）胎頭吸引術(shù)；（4）人工取胎盤；（5）臀牽引術(shù)；（6）巴氏腺囊腫切開術(shù)；（7）處女膜切開術(shù)；（8）II度以下會(huì)陰裂傷縫合術(shù)；（9）會(huì)陰側(cè)切術(shù)；（10）各種電凝術(shù)。二、婦產(chǎn)科系統(tǒng)四級(jí)手術(shù)： （1）子宮癌根治術(shù)；（2）卵巢癌根治術(shù)；（3）復(fù)雜尿漏修補(bǔ)術(shù)；（4）外陰癌根治術(shù)；（5）各種疑難陰式手術(shù)；（6）各種人工陰道成形術(shù)；（7）各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)；（8）新開展的各種手術(shù)；（9）診斷不明的探查術(shù)。４．泌尿外科 （1）單純包皮環(huán)切及外傷縫合；（2）單純前列腺手術(shù)。２．心胸外科 （1）縱膈氣腫切開減壓術(shù)；（2）胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。５．骨科手術(shù) （1）肌腱移位術(shù)、跟腱延長術(shù)；（2）手部腱鞘囊腫切除術(shù)；（3）拇指外翻矯形術(shù)；（4）閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)；（5）低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)；（6）骨牽引術(shù)。３．神經(jīng)外科 （1）各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；（2）各種頭皮腫瘤切除術(shù)；（3）各種外生骨疣切除術(shù)；（4）經(jīng)動(dòng)脈穿刺化療術(shù)。二級(jí)手術(shù)：１．普通外科 （1）肝膿腫切開引流術(shù)；（2）腸切除術(shù)；（3）腹部損傷剖腹探查術(shù)；（4）腸胃穿孔修補(bǔ)術(shù)；（5）腸胃造口術(shù)、吻合術(shù)；（6）大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；（7）膽囊單純造口術(shù)；（8）乳腺單純切除術(shù)。４．泌尿外科 （1）除甲類以外的腎臟手術(shù)；（2）輸尿管手術(shù)；（3）膀胱手術(shù)；（4）泌尿系（尿道以上）造口、修補(bǔ)、成形手術(shù)；（5）前列腺摘除術(shù)；（6）陰囊、陰莖手術(shù)。２．心胸外科 （1）心包部分切除術(shù)；（2）房缺室缺修補(bǔ)術(shù)； （3）心臟單瓣置換術(shù)、擴(kuò)張分離術(shù)及成形術(shù)；（4）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)；（5）心臟大血管造影診斷；（6）全肺及肺葉切除術(shù)；（7）胸膜切除術(shù)；（8）除甲類以外的縱膈手術(shù)；（9）氣管支氣管成形術(shù)；（10）人工心臟起搏器置入術(shù)；（11）人造血管移植術(shù)；（12）頸及胸上段食管癌切除術(shù)；（13）頸部血管瘤切除術(shù)；（14）結(jié)腸代食管術(shù)；（15）除甲類以外的胸腔探查術(shù)。５．骨傷科（1）全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）血管蒂指（趾）再造術(shù)；（3）斷肢（指、趾）再植術(shù)。3．神經(jīng)外科 （1）經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；（2）經(jīng)幕上、下入路各類動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；（3）經(jīng)幕上、下入路畸形血管切除術(shù)；（4）自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；（5）新開展的各種手術(shù)。2．心胸外科 （1）“法四39。七、明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請示上級(jí)醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。（八）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。（七）本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部令第42號(hào)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。７．在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。５．可能導(dǎo)致毀容或致殘的。３．70歲以上的高齡病人的手術(shù)。（五）其他特殊手術(shù)１．被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺(tái)護(hù)照的人員。新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批。在緊急搶救生命的情況下，而上級(jí)醫(yī)生已經(jīng)又暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。 一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。 三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。（八）資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（三）副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （二）主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（一）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。手術(shù)醫(yī)師分級(jí)： 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 九、手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的要求，制定本制度。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師要深入了解病史、詳細(xì)體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會(huì)診意見。院外會(huì)診的有關(guān)要求應(yīng)符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。三、院外會(huì)診需要申請?jiān)和鈺?huì)診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會(huì)診單，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。二、院內(nèi)多科會(huì)診 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副高職稱人員）參加。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。一、科室間會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。８．搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。６．各種搶救器材、藥品用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。５．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，24小時(shí)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待并做好記錄。３．參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅(jiān)守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。２．搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲(chǔ)存，用后及時(shí)補(bǔ)充。由科主任、副主任醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。６．死亡病例討論記錄應(yīng)另立專頁，存于病案中，根據(jù)要求登記到《死亡病例討論記錄本》上。４．發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)涉及分析病因、對(duì)搶救措施的意見及國內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。２．死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。３．對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。二、對(duì)危重患者１．各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。3．對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請?jiān)和鈱＜視?huì)診。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。五、疑難病例討論制度 一、對(duì)疑難患者 1．各病區(qū)對(duì)確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病例討論。 3．督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。按常規(guī)為病人測量生命體征。三級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。3．生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化