【正文】 關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)、行走或跑步后可使疼痛加重，休息后明顯減輕。（1）疼痛：初起病時(shí)可僅覺髖部不適而無(wú)疼痛，若有疼痛則多為輕痛或鈍痛，有時(shí)疼痛為一過(guò)性疼痛。2．治療后3～12個(gè)月：可選用Harris評(píng)分法、股骨頭壞死保髖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)百分法以及疼痛評(píng)分等進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床評(píng)價(jià)（60分）疼痛（25分）□25分□20分□15分□10分□0分功能（18分）□7分□5分□3分□0分□7分□～1000m5分□～500m3分□1分□0分□4分□2分□1分□0分關(guān)節(jié)活動(dòng)度（17分）□90PPPPPP0PPPPPP9分□30PPPPPP0PPPPPP4分□15PPPPPP0PPPPPP2分□15PPPPPP0PPPPPP2分□60PPPPPP0PPPPPP5分□15PPPPPP0PPPPPP2分□5PPPPPP0PPPPPP1分□5PPPPPP0PPPPPP1分□30PPPPPP0PPPPPP2分□5PPPPPP0PPPPPP1分□5PPPPPP0PPPPPP0分□5PPPPPP0PPPPPP0分□30PPPPPP0PPPPPP0分□5PPPPPP0PPPPPP0分X線評(píng)價(jià)（40分）A．治療前評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)□0Ⅰ期35～40分□Ⅱ期30分□Ⅲ期20分□Ⅳ期10分B．治療后評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)□0Ⅰ期：ⅡⅠ40分Ⅱ期：□35分□；ⅢⅡ或ⅠⅡ30分Ⅲ期：□，硬化灶，塌陷或死骨部分被新生骨替代25分□；ⅣⅢ或ⅡⅢ20分Ⅳ期：□15分□；ⅢⅣ10分保髖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)百分法分四級(jí)：優(yōu)（90分）、良（75～89分）、可（60～74分）、差（60分）3．疼痛評(píng)分：采用VAS評(píng)分法。～29176?！?9176?！?9176?！?59176。～209176?！?00176。0□活動(dòng)后輕度疼痛，偶需服止痛藥30□雙下肢長(zhǎng)度差異≤0□活動(dòng)后中度疼痛，需常服止痛藥20□固定性屈曲畸形30176。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)⒈疼痛⒉□無(wú)畸形，無(wú)下列畸形4□無(wú)44□固定性內(nèi)收畸形10176。2．根據(jù)病情及臨床實(shí)際，也可選用鉆孔減壓、植骨、鉭棒植入、干細(xì)胞移植等治療方法。但也有眾多弊端，如不適合高齡患者，因該類患者多伴有動(dòng)脈硬化，血管脆性大，易發(fā)生意外。以上手術(shù)術(shù)后根據(jù)病情，選擇進(jìn)行預(yù)防感染、對(duì)癥及支持治療等。③股骨頭置換，用髓腔開口器打開髓腔，接著用擴(kuò)髓器及髓腔銼擴(kuò)大髓腔，將大小相應(yīng)的假體牢固地打入髓腔。（2）手術(shù)方法①側(cè)臥位，患側(cè)向上，采用后外側(cè)切口，鈍性分離臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髖關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，行髖關(guān)節(jié)脫位，用電鋸行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭。若需植入髂骨瓣，則將髂骨瓣修整后，放置于頭頸交界正外上方提供支撐作用。④同種異體松質(zhì)骨和自體髂骨松質(zhì)骨混合植骨：根據(jù)死骨空腔的大小，取異體松質(zhì)骨條剪碎成小顆粒狀，與髂骨松質(zhì)骨混合，適當(dāng)打壓植入股骨頭內(nèi)軟骨下，塌陷糾正。 ③髂骨取骨：用骨刀于髂前上棘后方的外側(cè)鑿開皮質(zhì)骨，刮匙松質(zhì)骨備用。①分離帶血管大轉(zhuǎn)子骨瓣：于粗隆間股外側(cè)肌深面分離旋股外側(cè)血管橫支分支，切取所支配的約222cm左右大轉(zhuǎn)子骨瓣，鹽水紗布包裹，置于肌間隙中保護(hù)備用；②病灶清除：顯露并切開關(guān)節(jié)囊，脫出股骨頭，清理滑膜。（2）手術(shù)方法：采用仰臥位，髖關(guān)節(jié)SmithPeterson39。②打壓、支撐植骨：病灶清除完畢，充分沖洗骨隧道后，經(jīng)隧道填充松質(zhì)骨粒（自體骨或者同種異體骨），并用植骨棒適當(dāng)打壓改善或糾正塌陷的股骨頭輪廓，然后植入相應(yīng)的干燥異體腓骨及螺釘。①髓芯減壓、病灶清除：大腿外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下方做縱行切口，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子下方沿股骨頸中軸向壞死區(qū)中心鉆入導(dǎo)針至股骨頭軟骨下。（二）手術(shù)治療 （1）適應(yīng)證：ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。其他如數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等亦可選用。動(dòng)作由小到大，由慢到快，循序漸進(jìn)，貴在堅(jiān)持，爭(zhēng)取早日康復(fù)?！　。?）蹬車活動(dòng)法：穩(wěn)坐于特制自行車運(yùn)動(dòng)器械上，如蹬自行車行駛一樣，速度逐漸加快，活動(dòng)1020分鐘?！　。?）抱膝法：患者正坐床邊、沙發(fā)、椅子上，雙下肢分開，雙手抱住患肢膝下反復(fù)屈肘后拉與主動(dòng)屈髖運(yùn)動(dòng)相配合，加大屈髖力量及幅度。　?。?）內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法：手扶固定物，單腳略向前外伸，足跟著地，作內(nèi)旋和外旋運(yùn)動(dòng)35分鐘。4．康復(fù)訓(xùn)練：（1）扶物下蹲法：?jiǎn)位螂p手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開，與肩等寬，慢慢下蹲后再扶起，反復(fù)進(jìn)行35分鐘。②操作要點(diǎn)：醫(yī)生必須指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法。③注意事項(xiàng)：囑患者放松，不要緊張；操作時(shí)忌力度過(guò)猛，損傷髖關(guān)節(jié)。②操作要點(diǎn)：操作前檢查患者髖關(guān)節(jié)功能并閱讀x光片，了解患者功能受限的情況。（3）輔助髖關(guān)節(jié)活動(dòng)：①操作方法：患者仰臥位和側(cè)臥位，操作者在患者放松的情況下分別輔助患者做屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作，并逐漸加大力度。②操作要點(diǎn)：牽引要適度，與患者溝通，逐漸增加牽引力度和活動(dòng)范圍?；顒?dòng)范圍可根據(jù)患者承受力逐漸加大。③注意事項(xiàng)：不可用力過(guò)大，以免造成局部軟組織水腫、淤血。時(shí)間以10分鐘為宜。穴位：有環(huán)跳、秩邊等。2．針灸治療：以局部選穴為主，配以遠(yuǎn)端的穴位，主要有阿是穴、環(huán)跳、殷門、承扶、風(fēng)市、委中、承山、承筋、跗陽(yáng)、足三里、陽(yáng)陵泉、關(guān)元、太溪、懸鐘、涌泉等。茵陳、生姜、半夏、桂枝、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、炙甘草、陳皮、川芎。（3）痰瘀蘊(yùn)結(jié)證：以酒精性股骨頭壞死為主。獨(dú)活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎補(bǔ)、黨參、當(dāng)歸、芍藥、熟地、甘草、川芎。（2）腎虛血瘀證：以激素性股骨頭壞死為主。桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索。二、治療方案（一）非手術(shù)治療方法1．辨證選擇中藥口服湯劑或中成藥（1）血瘀氣滯證：創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死早期為主。2．腎虛血瘀證：髖痛隱隱，綿綿不休，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅，舌質(zhì)紅，苔燥黃或黃膩，脈細(xì)數(shù)。負(fù)重面是髖臼外緣和淚點(diǎn)連線中點(diǎn)垂線以外的區(qū)域。分型體系由四種類型組成（A，B，C1，和 C2），以股骨頭MRI T1加權(quán)的正中冠狀位面和前后位X線圖像為分型依據(jù)。Ⅳ期 X線片表現(xiàn)為股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。ⅢB 股骨頭塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。Ⅲ期 X線片上出現(xiàn)新月征，根據(jù)正、側(cè)位X線片上新月征累及股骨頭的范圍。ⅡB 股骨頭受累l5％～30％。IC 股骨頭受累30％。IA 股骨頭受累15％。I期 ECT或MRI確診，X線片、CT表現(xiàn)正常。（二）疾病分期采用1993年國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（Association Research Circulation Osseous，ARCO）提出的國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)。兩個(gè)或以上主要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性，即可診斷為0NFH。②核素骨掃描示股骨頭內(nèi)冷區(qū)或熱區(qū)。⑤骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。建議同時(shí)行Tl及T2加權(quán)序列，對(duì)可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。③核素骨掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。②X線改變：a. 股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；b. 股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；c. 軟骨下骨有透光帶（新月征陽(yáng)性、軟骨下骨折）。（4）X線片示骨壞死改變。（2）髖部活動(dòng)受限，最早為旋轉(zhuǎn)受限，以后涉及屈曲、外展和內(nèi)收，患肢肌肉萎縮。無(wú)效:全身癥狀減輕或無(wú)變化，肢體崎形和功能障礙均較顯著，工作需要特殊照顧，時(shí)有疼痛，竇道不穩(wěn)定，或遺留竇道長(zhǎng)期不愈，X線片示骨質(zhì)病灶不穩(wěn)定，骨質(zhì)密度不均勻，局部骨質(zhì)硬化，有死骨死腔。顯效:全身癥狀消失，肢體外形基本正常，功能良好，能完成一般工作，無(wú)疼痛，竇道基本穩(wěn)定，X線片示骨質(zhì)病灶穩(wěn)定，骨質(zhì)密度均勻，局部骨質(zhì)硬化，無(wú)死骨死腔，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。 三、療效評(píng)價(jià)參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》（第二版）（主編孫傳興，人民軍醫(yī)出版社，2002年）。（4）協(xié)助患者做一些力所能及的功能鍛煉，病情較輕者，可讓其散步等，以增強(qiáng)體質(zhì)。（2）保持創(chuàng)口周圍清潔，做好帶菌傷口的無(wú)菌操作。（4）并保持床單清潔，注意對(duì)傷口的隔離和敷料處理，防止交叉感染。（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，一般給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，隨時(shí)給病人飲水或果汁。因此全面合理的護(hù)理對(duì)于該病的康復(fù)有重要作用。（七）基礎(chǔ)治療主要包括糾正貧血或低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。（六）組織瓣移植術(shù)：適用于附骨疽伴大范圍皮膚或骨質(zhì)缺損，或因貼骨瘢痕頻繁復(fù)發(fā)者。（五）封閉負(fù)壓引流術(shù)：在病灶清除的基礎(chǔ)上，以海綿套裝覆蓋創(chuàng)面或填塞死腔，適當(dāng)縫合，外貼半透膜。在前述病灶清除的基礎(chǔ)上，根據(jù)病灶空腔大小、病變長(zhǎng)度和寬度，選用硅橡膠管2根，分別作為進(jìn)水管和引流管。（四）灌注沖洗術(shù)：適用于慢性骨髓炎瘢痕面積較小，且在傷口縫合后皮膚邊緣無(wú)張力者。應(yīng)在不損害該骨的承重能力情況下，盡量做到徹底清除病灶；已有竇道者，用刮匙、咬骨鉗等進(jìn)行病灶清理；如竇道崎嶇、或較深在，亦須另選入路或擴(kuò)大原竇道入口以利操作。水煎，將創(chuàng)面或竇道浸泡藥液中。水煎，外洗潰瘍創(chuàng)面。水煎，外洗潰瘍創(chuàng)面，以紗條填塞竇道，或?qū)?chuàng)面或竇道浸泡藥液中。破損皮膚勿用，過(guò)敏體質(zhì)慎用。本品為深紅色軟膏劑，氣芳香。過(guò)敏體質(zhì)慎用。本品為紫棕色軟膏。外用，將患處清洗干凈，涂以適量并以干凈紗布覆蓋，每日1次。黃軟膏：川足、冰片、黃連、生地、當(dāng)歸、黃芩、黃柏、大黃、黃蠟、花生油。每次使用根據(jù)面積大小，確定藥物劑量多少。藥物混合，打磨成粉。破損皮膚勿用，過(guò)敏體質(zhì)及孕婦慎用。本品為棕褐色軟膏劑，氣香。破損皮膚勿用，過(guò)敏體質(zhì)慎用。本品為棕褐色軟膏劑，氣香。破損皮膚勿用，過(guò)敏體質(zhì)及孕婦慎用。本品為棕色軟膏。黃芪、麥冬、熟地、白芥子（炒）、鹿角膠、甘草（炙）、赤芍、山茱萸、遠(yuǎn)志、丹皮、肉桂、生姜、大棗。3．腎虛瘀阻證治法：滋補(bǔ)肝腎，化瘀通絡(luò)。2．正虛邪滯證治法：補(bǔ)益正氣，托毒祛邪推薦方藥：內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減。推薦方藥：仙方活命飲加減。多見于慢性骨髓炎局部伴有較大死腔、骨缺損或伴骨不連；患者身體素質(zhì)差，存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良。3．腎虛瘀阻證：患部隱隱作痛，竇道周圍皮膚暗紫無(wú)彈性，竇道長(zhǎng)期不愈，膿液清稀不伴異常氣味，肢體畸形，關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)障礙，舌質(zhì)暗淡，苔薄或無(wú)苔，脈沉細(xì)。血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏高、中性粒細(xì)胞比例基本正常，血沉正?；蚵钥?。多見于慢性血源性骨髓炎或骨科術(shù)后感染慢性期的急性發(fā)作。（二）證候診斷1．熱毒蘊(yùn)結(jié)證：患部疼痛，皮膚紅腫，觸痛明顯，肢體局部可觸及波動(dòng)感，或竇道可見膿性分泌物流出，可聞及異常氣味，受累肢體關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限，或伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。在X線檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)病灶區(qū)有針對(duì)性的進(jìn)行CT檢查，可進(jìn)一步明確死骨、死腔的位置及大小。骨質(zhì)內(nèi)有圓形或橢圓形透亮區(qū)，骨小梁失去正常排列結(jié)構(gòu)或消失，?？梢姷酱笮〔坏鹊呐c周圍骨質(zhì)脫離的死骨，死骨致密，周圍可見一透亮帶，為肉芽組織或膿液將死骨與正常組織分離所致，死骨外包殼常被膿液侵蝕形成瘺孔與皮膚竇道開口相通。（3）影像學(xué)檢查X線檢查對(duì)診斷慢性骨髓炎有很高的價(jià)值，對(duì)慢性骨髓炎的X線片，可從五個(gè)方面觀察: ①觀察骨增生硬化的結(jié)構(gòu)；②在骨硬化當(dāng)中尋找破壞區(qū)；③在破壞區(qū)內(nèi)尋找有無(wú)死骨； ④在病變周圍觀察有無(wú)骨內(nèi)膜或骨外膜增生反應(yīng)；⑤觀察病變附近軟組織層次變化。局部皮膚色素沉著，膚色暗，皮膚薄而易破，有“貼骨疤痕”，竇道口常有肉芽組織增生，高出皮膚表面，表皮則向內(nèi)凹陷，膿液分泌增多，且有惡臭。竇道破潰排膿是慢性骨髓炎急性發(fā)作期最常見的癥狀，常反復(fù)發(fā)作，時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕時(shí)重，病程漫長(zhǎng)，患者多有消瘦、貧血等慢性消耗表現(xiàn)及精神抑郁、低沉等心理?yè)p害表現(xiàn)。（2）臨床表現(xiàn)①癥狀:慢性骨髓炎一般周身癥狀輕微，但有反復(fù)發(fā)作病史。：參照《外科學(xué)》第七版（吳在德等主編，人民軍醫(yī)出版社，2006年）和《實(shí)用骨科學(xué)》第三版（葛寶豐，徐印坎主編，人民軍醫(yī)出版社，2006年）。（7）CT檢查：對(duì)診斷死骨、死腔更有意義，可進(jìn)一步明確死骨、死腔的位置及大小。（5）慢性硬化性骨髓炎:多見于抵抗力較強(qiáng)的青壯年患者,可見四肢長(zhǎng)管狀骨，患肢逐漸增粗,間歇性脹痛,夜間和活動(dòng)過(guò)度時(shí)加重。（3）局部竇道經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作性流膿，有時(shí)流出小死骨；或死腔存在，或皮膚缺損、持續(xù)骨質(zhì)外露；或形成貼骨瘢痕，色素沉著；患肢增粗或畸形；竇道引流不暢或勞累后局部紅腫或脹痛不適。圖示充氣式彈性脊柱固定牽引器佩戴附骨疽（慢性骨髓炎）診療方案一、診斷（一）疾病診斷：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/）（1）有急性血源性骨髓炎病史、開放性骨折、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷病史或因感染失治、誤治所致；有些患者無(wú)急性骨髓炎癥狀，一開始就是慢性過(guò)程。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照：0分:0 cm,無(wú)痛,無(wú)任何疼痛感覺；2分:1～3 cm,輕度疼痛,不影響工作、生活；4分:4～6 cm,中度疼痛,影