【正文】 2查看相關(guān)文件無相關(guān)文件扣 2 分2查看相關(guān)文件無相關(guān)文件扣 2 分4；制定抗菌藥物分級管理目錄，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方 權(quán)限；加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)有管理查有關(guān)文件、記錄無分級管理制度扣 2 分；無分級 目錄扣 2 分2，抗菌藥臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作；建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐 藥預(yù)警機制查住院病歷中的病原微生物培養(yǎng)和細(xì)菌 藥敏試驗報告未開展扣 2 分5抽查 10 份病歷，對照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，檢查抗菌藥物用藥合理性 及處方權(quán)限實施情況發(fā)現(xiàn) 1 處不合理用藥扣 分 床藥師制度5；有專職臨床藥師，參與臨床用藥、查房、會診查看臨床藥師工作記錄無臨床藥師扣 3 分，未參加查房、會診等工作扣 2 分5，深入 臨床觀察藥物不良反應(yīng)查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會診和搶救，病例討論，并能及時提出藥 物治療的指導(dǎo)性意見不按要求執(zhí)行扣 5 分范化管理，規(guī) 范合理用藥，5《處方管理辦法》，檢查處方的書寫是否符抽查門診處方 10 份1 處不符要求扣 分合規(guī)范；處方是否使用藥品通用名；處方用藥的合理性；藥師是否按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品；實行按藥品通用名處方是否對處方用藥適宜性進行審核；調(diào)劑處方是否做到“四查十對”藥劑部李鵬12：醫(yī)療機構(gòu)是否按照藥品通用名稱購進藥品；同一通用名稱藥品的品 種，增加的劑型或規(guī)格是否合理；是否經(jīng)過審批； 注射劑型和口服劑型是否超過 2 種；處方組成類 同的復(fù)方制劑是否為 1～2 種查相關(guān)文件，抽查 10 種藥品無制度扣 2 分；1 種藥品未使用通 用名扣 1 分預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理性、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確性、有無明顯的藥物配伍禁 忌、是否根據(jù)藥敏實驗使用抗菌素、有否重復(fù)用 藥抽查 10 份門診處方一份病歷不符要求扣 分5《處方管理辦法》規(guī)范書寫門診處方，門診處方書寫合格率≥90%抽查 20 份門診處方未達標(biāo)扣 5 分3查看相關(guān)文件無處方點評制度扣 2 分；未行動態(tài)監(jiān)測扣 1 分 全（30 分）毒、麻藥品管理制度、安全用藥管理制度、用藥后觀察制度、 藥科用藥咨詢與合理用藥管理制度、高危藥品的 管理規(guī)范等規(guī)章制度查藥品管理制度及管理規(guī)范缺 1 項制度規(guī)范扣 分使用、限額、定期核查有 嚴(yán)格的管理規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行和落實查管理規(guī)范無管理規(guī)范扣 1 分落實藥品管理規(guī)范未落實管理規(guī)范扣 1 分劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無誤檢查毒、劇、麻醉 3 類藥品的管理、登記及核查情況1 項不相符扣 2 分2（氯化鉀、磷化鉀及 %以上氯化鈉）、肌肉松馳劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng) 單獨存放,并有醒目標(biāo)識檢查高危藥品是否單獨存放1 項不相符扣 1 分檢查各類高危藥品是否有醒目標(biāo)識1 項不相符扣 1 分內(nèi)服藥與外用藥分開放置，并有醒目標(biāo)識檢查注射藥，內(nèi)服藥與外用藥是否分開放置1 項不相符扣 1 分檢查上述藥品是否有醒目標(biāo)識1 項不相符扣 1 分藥劑部李鵬2查看制度無制度扣 2 分2，應(yīng)認(rèn)真核對轉(zhuǎn)抄錯誤錯誤 1 次扣 1 分1放置用藥配伍禁忌表無配伍禁忌表扣 1 分1，開具處方，確保藥物的配伍安全查醫(yī)生開具的處方發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣 1 分1，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌，認(rèn)真核查，確保藥物安全注射查護士按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣 1 分2 種類及名稱，并人人知曉查看重點觀察藥物目錄無目錄扣 1 分抽查 2 名醫(yī)務(wù)人員對重點觀察藥物的種類及名稱的掌握情況1 人不掌握扣 分2察程序查相關(guān)文件無制度扣 1 分，無程序扣 1 分1,并認(rèn)真執(zhí)行抽查醫(yī)務(wù)人員對重點藥物的觀察制度和程序的掌握情況1 人不合格扣 1 分2, 并向患者詳細(xì)說明藥物存在的嚴(yán)重不良反應(yīng)及觀 察方法抽查門診藥局是否設(shè)有藥物咨詢窗口，并配備藥師提供服務(wù)1 項不合格扣 1 分抽查患者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的觀察方法11 人不知曉扣１分2，輸注藥物配伍禁忌管理制度查看制度缺 1 項制度扣 1 分1，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述管理制度檢查護理人員對上述制度的執(zhí)行情況1 項不合格扣 1 分護理部藥劑部張擁娥李鵬2，科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸注速度,積極預(yù)防輸液反應(yīng)現(xiàn)場抽查 2 名輸液患者的輸液速度未按要求執(zhí)行，1 例扣 1 分（四）臨床檢驗及臨床用血管理（70 分）督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任部門責(zé)任人（50 分） 政部門核準(zhǔn)登 記的醫(yī)學(xué)檢驗 科設(shè)專業(yè)診療 科目設(shè)定臨床 檢驗項目4開展的臨床檢驗項目現(xiàn)場檢查 4 個臨床檢驗項目發(fā)現(xiàn) 1 個臨床檢驗項目不符合規(guī) 定扣 1 分檢驗部李毅 是否建立各項 規(guī)章制度、技 術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)4有完善的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)查看相關(guān)文件缺制度扣 2 分；無技術(shù)規(guī)范和標(biāo) 準(zhǔn)扣 2 分 時、準(zhǔn)確、規(guī) 范，有審核制 度、危急結(jié)果 報告制度危急結(jié)果報告制度查看檢驗報告審核制度、危急結(jié)果報告 制度的落實情況；缺 1 項制度扣 1 分；1 項制度不完 整扣 1 分準(zhǔn)確、規(guī)范抽查 8 份住院病人化驗單，了解臨床檢 驗報告，內(nèi)容是否完整1 份化驗單不準(zhǔn)確、不及時、不規(guī) 范、無審核人簽名扣 分 驗項目標(biāo)準(zhǔn)操 作規(guī)程和檢驗 儀器的標(biāo)準(zhǔn)操 作、維護規(guī)程4查看 2 類檢驗項目和 2 種大型檢驗儀器的相關(guān)資 料檢查儀器的操作規(guī)程、維修規(guī)定無操作規(guī)程、維修規(guī)定扣 1 分檢查操作和維修記錄無操作和維修記錄扣 1 分 室內(nèi)質(zhì)量控制4室內(nèi)質(zhì)量控制情況對照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》 現(xiàn)場檢查未進行實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制,無 記錄扣 2 分；對不合格的室內(nèi)質(zhì) 控的未及時糾正的扣 2 分4室間質(zhì)評全年平均成績 VIS≤120；臨床基礎(chǔ)檢檢查室間質(zhì)控成績未參加省級以上臨床檢驗中心組上臨床檢驗中心組織的室間 質(zhì)評并有記錄驗、化學(xué)檢驗、免疫檢驗、微生物學(xué)檢驗室間質(zhì)評全年 PT 評分平均成績 80%；未開展室間質(zhì)評的 項目要進行比對織的室間質(zhì)評扣 2 分；1 項指標(biāo)不合格扣 1 分；無相應(yīng)比對項目記 錄扣 1 分檢驗部李毅 驗質(zhì)量改進體 系4制定差錯事故管理制度，室內(nèi)質(zhì)控失控、室間質(zhì) 評不及格的控制程序，并記錄查看相關(guān)文件及記錄無制度扣 2 分；無記錄扣 2 分 安全管理2；實 驗室工作人員的安全防護和醫(yī)院感染控制基本知 識及基本技能培訓(xùn)率 100%查看文件資料及實施記錄；查看安全防 護知識培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場查 2 名相關(guān)人員 的掌握情況1 項制度未建立或未實施扣 1 分； 無培訓(xùn)記錄 1 分；1 名相關(guān)人員考 核不合格扣 1 分4Ⅱ級以上生物安全柜；各工作室有非手觸 式洗手裝置；按照生物安全防護級別配備必要的 安全設(shè)備和個人防護用品；空氣、工作臺和地面 消毒符合要求查看安全防護設(shè)備、物品及落實情況及 實驗室工作人員能否正確使用1 項措施未落實扣 1 分2 實驗室要按規(guī)定通過驗收查證明文件未通過驗收扣 1 分9. 建 立臨床 “危急值”報 告制度（10 分）2“危急值”報告制度查看相關(guān)文件無制度不得分2采用有效方法及時通知“危急值”，檢驗人員提供 咨詢服務(wù)抽查 2 個普通病區(qū)“危急值”登記記錄無記錄不得分；記錄不完整扣 1 分2重點關(guān)注急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房急 危重癥患者的檢驗結(jié)果抽查 2 個重點科室 4 份急危重癥患者病 歷1 份病歷異常檢驗結(jié)果無記錄扣 分4建立常規(guī)檢驗項目和危及生命檢驗指標(biāo)的“危急 值”監(jiān)測表，臨床、檢驗信息一致（監(jiān)測項目至 少包括：血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、 血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、活化部 分凝血酶時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及其 他危及生命的檢驗指標(biāo)等）查看相關(guān)文件，抽查 2 個科室“危急值” 監(jiān)測表無“危急值”監(jiān)測表不得分；監(jiān) 測項目內(nèi)容不全扣 2 分；1 個科室 無監(jiān)測表扣 1 分（20 分） 理5；查相關(guān)文件無管理制度扣 3 分，管理制度不完善扣 2 分輸血科程文國5，輸血記錄完整查 2 個病區(qū)各 5 份病歷1 份項審批手續(xù)不全、輸血記錄不 齊全扣 分5，嚴(yán)格執(zhí)行輸血前的知情 同意談話制度1 份病歷輸血知情同意書未及時 簽署扣 分5查看 10 份臨床用血的病歷成份輸血 90%以上不扣分，每下降5%扣 1 分三、院務(wù)公開（120 分）督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任部門責(zé)任人（41 分） 醫(yī)院基本信息（19 分）現(xiàn)場查看：、病房以及對公眾服 務(wù)窗口等明顯位置設(shè)立公開專欄、宣傳 櫥窗、電子大屏幕公告欄。查看相關(guān)文件未成立委員會不得分；無制度扣 2分，無職責(zé)扣 2 分藥劑部李鵬特殊藥物管理使用情況和處方質(zhì)量的抽查(每季度≥1 次)查看全年檢查記錄缺 1 次抽查記錄扣 1 分4查看培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄無培訓(xùn)計劃扣 2 分；無培訓(xùn)記錄及監(jiān)督工作。查看資料中藥處方比例未達到扣 1 分；中 藥飲片比例未達到扣 1 分藥劑部李鵬工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施查看文件無重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃扣 1 分；無具體實施計劃扣 1 分中醫(yī)科張新鳳2，對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價查看文件無重點病種中醫(yī)診療方案扣 2 分2，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥，提高重點專 科中醫(yī)治療率查看資料無急危重癥討論分析扣 1 分；未 統(tǒng)計中醫(yī)治療率扣 1 分1《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》現(xiàn)場查看未達到標(biāo)準(zhǔn)扣 1 分藥劑部李鵬2《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》、《關(guān)于中藥飲片處方用 名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》的有關(guān)規(guī)定。現(xiàn)場抽查 3 名患者，醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行抽血，給藥，輸血等操作前使用床號 和姓名查對和識別患者1 人不符合扣 1 分2（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度查看制度無制度扣 2 分醫(yī)務(wù)部鄭月紅2，與患者（家屬）進行主動溝通，準(zhǔn)確識別患者查手術(shù)責(zé)任者術(shù)前按照制度要求，查對、識別患者未落實扣 2 分3；急診與手術(shù)室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳