【正文】 、沙參和丹參；若陽虛水泛嚴重者，見有畏寒肢冷，下肢浮腫，大便溏泄等證，則必與真武湯合用等等。 【解說】活血化瘀方法，是目前臨床治療心臟病的常用方法之一。觀其先前所服之藥：皆以薤白、栝蔞、丹參、檀香等活血理氣為主，勸其再服湯藥，予苓桂術(shù)甘湯原方二劑。有冠心病史，前來門診求取中成藥。 白術(shù)協(xié)茯苓補脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心陽以降沖。茯苓桂枝相須相使，缺一不可。一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神以定悸；三是行肺治節(jié)之令而通利三焦；四是補益報告文學土地以防水氣上沖。茯苓在本，方中有四方面的治療作用： 舌體胖大，舌質(zhì)淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切診：脈象多見沉弦或沉緊。除此之外，辨識水氣病，還可以從色、舌、脈諸方面觀察。 水氣上沖，既是水氣病的病證特點，又是水氣病的病理反映過程。水氣上沖的典型表現(xiàn)是：氣從臍下，或心下部位上沖胸咽，如豚之奔突，所以，古人稱之為“奔豚氣”。 水氣病的最大臨床特征就是“水氣上沖”。水氣病的發(fā)病機理，主要與心、脾、腎三臟的陽氣虛衰有關(guān)。這里所說的“水氣’的概念，應(yīng)該是既指有形的水飲，又包括無形的水寒之氣。痰飲咳嗽病篇》中所說的“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?。一方面是《傷寒論》所說的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。 服藥后療效顯著，眩暈明顯減輕，因方藥對證，囑其繼續(xù)服用，六劑后，證情基本穩(wěn)定，予澤瀉湯加味善后。 診為水飲內(nèi)停，上冒清陽，治以溫化痰飲為法。病人面色蒼白，舌質(zhì)淡苔水滑?；碱^暈?zāi)垦＃瑖乐貢r坐立不穩(wěn)。 這是因為心肺陽氣虛弱，寒飲內(nèi)生，也可以產(chǎn)生鼻塞，呼吸不利等證，這種情況在臨床上并不少見，應(yīng)引起注意?！窘庹f】李東垣曾指出，中氣虛弱，清氣小升，可以導(dǎo)致清竅不利的病變，所以他采劇佩補脾胃而升清陽的方法來治療清竅不利證。薤白10克。厚樸IO克炙甘草6克半夏10克白術(shù)6克桂枝10克茯苓15克伴見頭暈，胸悶，心悸，指端麻木等癥，敵對質(zhì)淡嫩，六脈沉弱無力。 劉渡舟醫(yī)案：吳，女，50歲。 (3)鼻不聞香臭案但心悸，胸痛偶發(fā)，轉(zhuǎn)用茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六劑后，諸癥皆平。此下焦腎陽未復(fù)，水寒之勢尚未平伏。 治當通陽下氣，利水寧心。每當心痛發(fā)作之時，自覺氣上沖咽喉，便覺氣息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。因患冠心病心肌梗塞而住院，經(jīng)二個多月治療，病情沒有緩解。 最后采用脾腎雙溫之法，又合用真武湯使陽回陰消，精神振奮。服藥兩劑后，氣上沖胸及頭暈、心悸等證得以控制。 治療當用溫通心陽，氣化津液降沖伐水為主。脾陽不運，則水氣內(nèi)停，心陽不振，則水氣上乖。舌質(zhì)淡胖，脈滑，脈沉滑無力。每到夜晚則氣上沖胸，諸證隨上沖之勢而加劇。 劉渡舟醫(yī)案：陳，女：52．歲。 (1)水氣上沖案2茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證桂枝甘草龍骨牡蠣湯，是張仲景用來治療因誤用燒針，損傷心陽所引起的煩躁證，川桂枝甘草溫補心陽，龍骨牡蠣安神定志。 囑其夜晚減少工作以養(yǎng)心神，果然藥盡而安。此因過用心神，心氣虛而神氣不斂所致。忽一日突發(fā)心悸，嚴重時心神難定，坐立不安。 劉渡舟醫(yī)案：宋x，男，35歲。 心悸案 2桂枝甘草龍骨牡蠣湯證大青龍湯治療風寒閉郁陽氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表，表氣得開則郁陽得發(fā)；越婢湯是治療水與風合，一身悉腫的風水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運化水濕。 【解說】本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。 舌質(zhì)紅皆膩，脈浮大。其人身體魁梧，畫色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺費力。 劉渡舟醫(yī)案：呂xx，男，46歲。 溢飲案2越婢加術(shù)湯證根據(jù)這些情況來看，本案似屬“肺風”之例，但仲景并沒有提出治療肺風的方劑。張仲景廣《內(nèi)經(jīng)》之義，指出：“肺中風者，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹”?！讹L論》指出：“肺風之狀，多汗惡風。肺的輸穴叫“肺俞”，位于后背第三胸椎下旁開1．5寸。風論》說：“風中五臟六腑之輸，亦為臟腑之風”。 又加石膏25克，服三劑，氣喘已平。 辨為“肺風”挾飲之證?；加蟹螝饽[病史五年多，病情逐年加重。 此為邪氣化熱閉怖所致，急疏麻杏甘膏湯，服兩劑后，熱退咳平。初得傷寒，高熟(39℃)，無汗，舌苔白潤，脈浮數(shù)。 因寒邪而閉塞者，配桂枝辛溫以開之，因熱邪而閉塞者，配石膏辛涼以開之。二者雖有寒熱之別，但總是離不開肺氣閉塞這一特點。 仲景用麻杏甘膏湯治療肺熱陽盛的汗出而喘證。本案患兒因感染風寒而使疹毒內(nèi)陷伏而不出，是臨床危重證之一，治療一定要以清熱透邪為主，麻杏甘膏湯是首選的良方。 服藥一劑后熱退喘平，前胸后背透發(fā)疹點甚多，但仍咳嗽，轉(zhuǎn)用桑菊飲加蟬衣，貝母，竹茹，玉竹等藥調(diào)理而愈。桑葉6克 浙貝6克瓜蔞仁6克羚羊角1．2克生石膏18克甘草1．5克杏仁9克 麻黃2．4克脈數(shù)而滑，舌苔黃褐而干。初舂出麻疹，因感染風寒，疹出未透而驟回。 發(fā)熱等證隨汗出而解。一劑。寒郁化熱，治當發(fā)汗。病已3天，曾月柴胡注射液，服 A．P．C及桂枝加葛根湯無效。 劉渡舟醫(yī)案：黃、男，28歲。 又附：傷寒高熱案但《金崾要略》偏重于內(nèi)困，指出溢飲病是因于“飲水流行，歸于四肢：當汗出而不汗出”所致；而《傷寒論》則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽，使氣機不行、津液凝澀所致。原文第39條說：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。用大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。服藥一劑，得汗出而解。炙甘草6克大棗1O枚生姜10克杏仁10克生石膏6克桂枝6克 麻黃10克此證屬于水寒之邪郁遏陽氣，以致津液不得流暢．形成氣滯水凝的“溢飲”證。診脈時頗覺費力。 劉渡舟醫(yī)案：某女，32歲。 溢飲案2l、大青龍湯證張仲景立大、小青龍二方，一方面闡明其證治特點，另一方面又指出其救逆之法，目的就在于告誠人們要注意服藥后的一些不良反映。鼻衄不能自止的情況。但由于患者不明此理，持方久服，發(fā)散太過，陽氣不密，導(dǎo)致少陰腎精不固。 乃用人參養(yǎng)榮湯加龍骨、牡蠣等藥．連服數(shù)十劑后，體力才逐漸得以恢復(fù)。從此自覺神疲乏力，所以又來診治。自冬至節(jié)后，突然發(fā)生鼻衄，來勢洶涌。患者恃方后，沒有再來復(fù)診。證屬寒飲射肺。 根據(jù)《金匱要略》中提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，用苓桂劑善后療效理想。小青龍湯治療重證寒飲咳喘，療效卓著，屢用屢效。(六)辨兼證；水飲內(nèi)停，往往隨氣機運行而變動不居，出現(xiàn)許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。(四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質(zhì)一般變化不大，但若陽氣受損時，則可見舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。(二)辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚加重?！北痉胶细山?，細辛及麻、桂于一體，辛烈走竄，雖然藥力峻猛，但只要掌握好辨小青龍湯證的幾個環(huán)節(jié)，臨床運用則效如桴鼓?！窘庹f】小青龍湯是張仲景用來治寒飲咳喘的一張名方。 觀其面色黧黑，辨為寒飲內(nèi)伏，上射于肺的小青龍湯證。經(jīng)過反復(fù)勸說后，同意服湯藥一試。此次犯病，發(fā)作嚴重，又來求取“百喘朋”。 劉渡舟醫(yī)案：張，男，40歲。 (1)寒飲咳喘案小青龍湯證本案就是根據(jù)這一原則選用葛根湯，治療重點在太陽經(jīng)，同時兼顧陽明。經(jīng)中有邪，就會影響到在里臟腑之氣失和，所以胃氣上逆而嘔吐。發(fā)熱，惡風寒，頭痛而脈浮，是病在太陽經(jīng)；面色紅赤，嘔吐是病在陽明經(jīng)。服藥后汗出熱退，嘔吐止。證屬二陽合病，治用葛根加半夏湯。初春感寒后，患發(fā)熱，頭痛，惡風寒，嘔吐，面色紅赤。 兩劑愈。舌苔白，脈數(shù)有力，治用葛根湯原方：葛根15 克，麻黃1O克，桂枝10克，生姜IO克，白芍10克，大棗10枚，炙甘草6克。外感風寒，患頭項部強直疼痛已2天。 又附：頭項強痛案。 本案用石膏為臣，清陽明經(jīng)中熱邪；佐以白芍，丹皮、鉤藤、玉竹而成養(yǎng)陰涼血螅風之劑．所以，讀仲景書，用仲景方，如果能深明其用藥之法，則隨證取舍，無不合乎法度。重川葛根．作為方中的主藥，它既能疏通陽明經(jīng)絡(luò)，又能啟陽明津液以濡養(yǎng)經(jīng)脈，如陳修園所說：“葛根以清經(jīng)絡(luò)之熱，是發(fā)表中寓養(yǎng)陰之意也”。邪氣客于陽明經(jīng)脈，氣血不利，所以口不能開合自如。服藥1劑后，口能張開容下兩指，原方又服三劑，口張進食如常人。舌旨黃白相雜，脈弦。 劉渡舟醫(yī)案：崔，女，18歲。 口噤案1葛根湯證成無己曾說：“表證罷為無陽?！窘庹f】本案患女的臨床表現(xiàn)與上案基本相同，都是發(fā)熱惡寒一日之內(nèi)發(fā)作數(shù)次的類瘧證，但不用桂枝二麻黃一湯而反用桂枝二越婢一湯治療，是因為其舌質(zhì)紅，反映表邪有入里化熱的趨勢。 治用桂枝二越婢一湯。飲食及大小便基本正常。 劉渡舟醫(yī)案：劉，女，10歲。 類瘧案 1桂枝二越婢一湯證無論傷寒或中風，只要是表邪稽留日久不解，而且證情較輕，寒熱如瘧者，都可以用本方治療。正如營穎甫所說：“少陽病之所以異于太陽者，以其有間也。這里所說的“形似瘧”，是指發(fā)熱惡寒發(fā)作的情況，而不是真正的瘧疾。藥后得微微汗出而解。一劑炙甘草3克杏仁3克麻黃3克大棗3枚生姜5克白芍5克桂枝5克脈浮略數(shù)，舌告薄自而潤。初春感受風寒邪氣，頭痛發(fā)熱，家人自購“平熱散”，服藥后汗出較多，隨后發(fā)熱消退。 加蒼術(shù)是因為舌苔滑膩，兼有濕象，因而用蒼術(shù)以化濕。 【解說】本案辨證關(guān)鍵在于疼痛部位在風池穴處。予麻黃加術(shù)湯原方：麻黃10克，桂枝6克，杏仁15克，蒼術(shù)10克，炙甘草3克。無其它證狀，但不汗出。初春之時，因騎自行車過猛，汗出而受風。 所以，臨床審證施治，貴在證機相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。在《水氣病篇》中，張仲景并沒有提出麻黃加術(shù)湯這一治法：為什么在此卻用本方治療?患者全身浮腫，但以顏而部為甚，張仲景在論治水氣病時提出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”?！窘庹f】麻黃加術(shù)湯是張仲景用來治療“濕家，身煩疼”的一張方剎，具有發(fā)散寒濕的治療作用。三劑服盡，腫消，其它各癥亦隨之而愈。三劑。蒼術(shù)I0克炙甘草3克杏仁10克桂枝6克 麻黃9克患者全身浮腫，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無汗，胸脘痞滿，小便不利，人便常秘。 劉渡舟醫(yī)案：高x，女，37歲。 水腫案1麻黃加術(shù)湯證炙麻黃6克，桂枝4克，杏仁10克，炙甘草2克。形寒，頭痛，咳嗽痰白，始終無汗，病已3日，脈仍浮緊，舌苔白潤。 劉渡舟醫(yī)案：張，男，2歲。 又附：小兒傷寒案因此，外感初起口渴與不渴，是識別寒、溫的一個苗頭。這里突出地強調(diào)了溫病“口渴”與不惡寒是診斷的主要依據(jù)。其原因主要在于：一是臨床辨證不明確，對于傷寒病與溫熱病的鑒別心中無數(shù)，所以，一見發(fā)熱為主的病人，多從溫熱病方面治療。 諸如此類情況，變化難測，所以，臨證時要細心推求其理，就不致于驚慌失措。但應(yīng)當注意，服麻黃湯后也有不汗出的情況。 由于衛(wèi)陽被寒邪所閉郁，營陰被寒邪所凝滯，所以用麻黃湯辛溫發(fā)汗以散寒，目的在于發(fā)越閉郁之陽氣，而使營陰暢行。 表實證與表虛證的“衛(wèi)強營弱”不同。太陽傷寒證的病機關(guān)鍵在于寒邪外來，邪氣閉郁，營陰不得暢行，簡稱為“衛(wèi)閉營凝”。張仲景說：“太陽癇，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。 約l小時左右，遍身縶然汗出而解。一劑。炙甘草3克杏仁12克桂枝6克麻黃9克當時正值隆冬季節(jié)，不慎冒受風寒而得“太陽傷寒證”。 劉渡舟醫(yī)案：劉，男，50歲。 太陽傷寒證案l麻黃湯證由于黃芪甘溫，補衛(wèi)氣而行于表，所以桂枝湯中去炙甘草。其二，加黃芪重在益氣，取意于氣行則血行，血行則痹通。治療應(yīng)采用調(diào)補營衛(wèi)，益氣和血的方法，張仲景也黃芪桂枝五物湯為其治療的主方?！窘庹f】“血痹”病是一種以肌膚麻木不仁為主耍臨床表現(xiàn)的病證，其病機在于營衛(wèi)不足，氣血陰陽俱弱，由于外受風寒邪氣而使陽氣痹阻，血行不暢所以被稱為血痹。在上方基礎(chǔ)上加木瓜lO克，另開澤瀉15克，白術(shù)10克，以利水濕之邪，二方交替服用共約四卜余劑一上述癥狀全部消退，恢復(fù)正常工作。上方服二劑后，各種癥狀均有減輕。 辨為氣虛血滯，“血痹”之證。由于患者有所顧慮而轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療。一年多前，患者開始發(fā)現(xiàn)四肢感覺逐漸遲鈍，慢慢發(fā)展為肌膚麻木不仁，肢體強直，屈伸不利，行步不穩(wěn)，頭重腳輕如踏棉花，伴見腰痛，腹部拘緊如有束帶。 三個月后追訪，沒見反復(fù)。服藥后頭暈咀顯好轉(zhuǎn)，太陽穴處蟲蟻爬行感消失，肢體麻木亦減輕。脈浮大無力，舌苔薄白?；碱^暈病史三年之久，近來自覺左太陽穴處如蟲蟻爬行狀，左側(cè)肢體麻木不仁。 但腹中脹滿尚未盡愈，改方用李東垣寒脹中滿分消湯三劑而愈。 該證病名為“氣分”，屬寒邪內(nèi)搏氣機所致。腹部皮膚發(fā)涼，間或噯氣上逆，面色黧黑不澤。腹部脹滿尤為明顯。 劉渡舟醫(yī)案：董，女，49歲。 氣脹案 1桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯證大實痛者，桂枝加大黃湯主之”?！秱摗氛f：本太陽病，醫(yī)反下之。而后下利日漸輕緩。囑一次煎煮頓服。 治法當加大黃以通腑氣，掃除腸中腐穢。脈弦有力，舌質(zhì)絳苔黃?；悸岳玻嗄陮抑尾挥?。 臨床上凡見有腹?jié)M時痛，下利，舌質(zhì)偏紅，苔薄白而脈弦細者，多屬脾胃氣血陰陽失和，選用本方治療，每能取效。重用白芍，使其．能和脾陰，利血脈，又能柔肝緩急以止疼痛，只有明白這一道理。營衛(wèi)和調(diào)則氣血陰陽隨之也和。而桂枝湯之所以能滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，則首先在于其能調(diào)和脾胃之氣。 轉(zhuǎn)方用當歸芍藥散而愈。炙甘草10克。大棗12枚生姜10克白芍30克 桂枝10克證屬脾之氣血不和，而肝木橫逆克犯脾土。飲食二便基本正常，但月經(jīng)衍期，每次行經(jīng)需10天左右，經(jīng)色黑紫，挾有血塊。 劉渡舟醫(yī)案：張，女，32歲。(2)腹痛案此類病證非寒非熱，介于虛實之間，所以用寒熱之法