意健險及健康險理賠常見問題作業(yè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)-文庫吧資料
2025-07-20 21:56本頁面
【正文】 規(guī)定辦理，死亡宣告證明同樣須經(jīng)客戶居住國公證部門公證及我國駐該國使館確認(rèn)。由于世界各國政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，“本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”僅限于由政府投資管理的公立醫(yī)院。 客戶在境外出險后應(yīng)及時向公司報案，并須根據(jù)條款規(guī)定準(zhǔn)備相關(guān)索賠文件（被保險人身份證明、死亡證明、事故證明、受益人身份證明等），這些文件須經(jīng)客戶居住國公證部門公證及我國駐該國使館的確認(rèn)。二、按照程序處理：柜面受理簡易案件由資深核賠人審核簽字；常規(guī)案件按照合議案件類型處理，由理賠部形成合議筆錄并書面卷宗存檔備查。三、無有效行駛證包括被保險人駕駛未按期進(jìn)行年檢的車輛出險及出險當(dāng)時未年檢出險后車輛補(bǔ)檢者。 十四、無照駕駛、無有效駕駛證、無有效行駛證問題問題：何種情形可認(rèn)定為無照駕駛？何種情形可認(rèn)定為無有效駕駛證？何種情形可認(rèn)定為無有效行駛證？指導(dǎo)：一、無照駕駛包括未獲得駕駛證、駕駛證被依法注銷、吊銷。并按照合議案件類型處理，由理賠部形成合議筆錄并書面卷宗存檔備查。原則上應(yīng)以此為殘疾鑒定日，在實際操作中并非所有被保險人都能準(zhǔn)時進(jìn)行鑒定，對于過期一月內(nèi)的鑒定可視同180天處理。給付時需在醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件上蓋章、注明給付金額。 十二、客戶要求公司退還發(fā)票原件問題問題：費(fèi)用型醫(yī)療險合同約定理賠申請時需提交發(fā)票原件，但未明確提示必須留存，若客戶要求公司退還發(fā)票原件，如何處理？指導(dǎo)：一、原則上：根據(jù)補(bǔ)償原理，我司在費(fèi)用型醫(yī)療險理賠中如賠付金額超過了被保人自負(fù)金額一半的話，要求收取醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件，結(jié)案后將該原件貼入案卷歸檔。q二、此類治療費(fèi)用的歸屬主要依據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門及物價部門核定。十一、新技術(shù)歸為治療費(fèi)還是手術(shù)費(fèi)問題。因此，對于事實清楚，無疑點(diǎn)的案件，受益人申請理賠時如死亡證明、戶口注銷證明齊全，對火化證明的要求可從寬處理。十、死亡理賠，申請材料問題問題：死亡理賠，申請材料不全如何處理？指導(dǎo)：一、條款約定被保人死亡理賠申請時必須提供死亡證、火化證、戶口注銷證。問題：被保人因病在私人診所和民營、外資、合資醫(yī)院治療的，我公司是否承擔(dān)保險責(zé)任？指導(dǎo)：一、被保人因病在私人診所治療的，一律不予給付。三、若被保人因意外傷害需要在定點(diǎn)醫(yī)院的分院急診治療的（如出血、骨折、昏迷等緊急情況），如客戶及時報案申請，并經(jīng)公司批準(zhǔn)后，可協(xié)議賠付前三天的合理費(fèi)用；如客戶未及時報案并獲準(zhǔn)，則賠付前三天費(fèi)用，合計賠付以300元為限額。 八、客戶在定點(diǎn)醫(yī)院的分院進(jìn)行治療能否給付問題問題：客戶在定點(diǎn)醫(yī)院的分院進(jìn)行治療能否給付？指導(dǎo)：一、若分院已與本司之定點(diǎn)醫(yī)院合并為同一法人，統(tǒng)一進(jìn)行核算，則分院視同為定點(diǎn)醫(yī)院。二、對于已處于生命末期，一般情況差者而未能接受放、化療者亦可按前述情況處理。處理原則原則上予以給付動物咬傷疫苗費(fèi)用，各
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