【正文】 4．結(jié)扎血管必須牢靠，以防滑脫。不應(yīng)盲目亂夾，盡可能一次夾住。 【注意事項(xiàng)】 1．鉗夾止血時(shí)必須看清出血的血管，然后進(jìn)行鉗夾，不宜鉗夾血管以外的過多組織。 2．縫扎止血適用于較大血管或重要部位血管出血。當(dāng)?shù)谝坏澜Y(jié)收緊后，應(yīng)隨之以放開和拔出的動(dòng)作撤出止血鉗，結(jié)扎者打第二道結(jié)。1． 單純結(jié)扎止血 先用止血鉗鉗夾出血點(diǎn)，然后將絲線繞過止血鉗下的血管和周圍少許組織，結(jié)扎止血。 5．骨髓腔出血時(shí)，可用骨蠟封閉止血。 用可以吸收的止血藥物填塞或壓迫出血、滲血處，以達(dá)到止血目的。 2．滲血較多時(shí)，可用熱生理鹽水紗布?jí)浩葎?chuàng)面3～5分鐘，可較快控制滲血。 【壓迫止血】 適用于較廣泛的創(chuàng)面滲血；對(duì)較大血管出血一時(shí)無(wú)法顯露出血點(diǎn)時(shí)，可暫時(shí)壓迫出血，在辨明出血的血管后，再進(jìn)行結(jié)扎止血。 止 血 徹底止血不但可防止手術(shù)止血，還可以保證手術(shù)區(qū)域清晰，便于手術(shù)操作，保證手術(shù)安全進(jìn)行。切開皮膚時(shí)，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次協(xié)開。 【切開方法】 切割前固定皮膚，小切口由術(shù)者用拇指和示指在切口兩側(cè)固定。 執(zhí)筆法：動(dòng)作和力量放在手指，使操作輕巧，精細(xì)。 執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。 十六、手術(shù)基本操作：切開、止血、縫合、打結(jié)與拆線 切 開 【手術(shù)刀的傳遞及執(zhí)法】 1．傳遞手術(shù)刀時(shí)，遞者應(yīng)握住刀片與刀柄銜接處，背面朝上，將刀柄的尾部交給術(shù)者，切不可刀刃朝向術(shù)者傳遞，以免刺傷術(shù)者。若穿刺時(shí)感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿不進(jìn)髓腔時(shí)，應(yīng)做骨骼X線檢查，以除外大理石骨病。 3．胸骨穿刺時(shí)，不應(yīng)用力過猛，避免穿透內(nèi)側(cè)骨板。血友病者禁止做本項(xiàng)檢查。 【注意事項(xiàng)】 、凝血檢查。 8．抽吸完畢，插入針芯。 7．若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆人少許或退出少許，拔出針芯，苒符抽吸。5．拔出針芯，放在無(wú)菌盤內(nèi)，接上10ml或20ml無(wú)菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量骨髓液送檢(首先應(yīng)抽吸0．1～；若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸l～2ml骨髓液送檢)。針尖接觸骨質(zhì)后，左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺。～40176。 4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度位置上(胸骨穿刺約1．Ocm，髂骨穿刺約1．5cm)。 胸骨和髂前上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位；棘突為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取坐位或側(cè)臥位；髂后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)側(cè)臥位。 3．鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出適量腦脊液，然后以等量液體稀釋藥物后注入。 【注意事項(xiàng)】 1．嚴(yán)格掌握禁忌證疑有顱內(nèi)壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或有腦疝先兆者；病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)；局部皮膚有炎癥；顱后窩有占位性病變時(shí)，禁忌穿刺。 6．撤去測(cè)壓管，根據(jù)檢測(cè)要求收集腦脊液送檢。若施壓后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，提示有不完全阻塞。再壓迫另一側(cè)，最后雙側(cè)同時(shí)按壓。Queckenstedt試驗(yàn)是了解蛛網(wǎng)膜下隙是否阻塞的一個(gè)試驗(yàn)。 放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。 4．術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側(cè)緩像刺入。有時(shí)可上移或下移一個(gè)腰椎間隙。2． 確定穿刺點(diǎn) 雙側(cè)髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。 3．對(duì)大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進(jìn)針，皮下行駛1～2cm后再進(jìn)入腹腔。 2．放液后應(yīng)拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，再用膠布固定。注意放液不宜過多過快，肝硬化患者一般一次不宜超過3000ml。作診斷性穿刺時(shí)，可直接用20ml 50ml注射針及適當(dāng)針頭進(jìn)行。～60176。，穿刺部位常規(guī)消毒及蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。 ①左下腹部臍與髂前上棘連線的中、外l／3交點(diǎn)處，不易損傷腹壁動(dòng)脈；②側(cè)臥位穿刺點(diǎn)在臍水平線與腋前線或腋中線交叉處較為安全。，可在胸穿積液后注入化療藥物或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促進(jìn)臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。，以免穿破膈肌。檢查瘤細(xì)胞時(shí)，至少抽取lOOml，并立即送檢。診斷性抽液，50～100ml；減壓抽液，首次不超過600ml，以后抽液不超過l000ml。，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、暈厥等胸膜變態(tài)反應(yīng)等，或者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、氣短、咳泡沫痰等，應(yīng)立即停止操作，并皮下注射0．1％腎上腺素0．3～，并給予其他對(duì)癥治療。6．抽液結(jié)束后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定。穿刺針可應(yīng)用三通穿刺針或較粗的長(zhǎng)針后接膠皮管，穿刺前應(yīng)關(guān)閉三通針，先將膠皮管用止血鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺。 5．術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在局麻部位緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表明已穿入胸膜腔。 3．戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，覆蓋無(wú)菌洞巾。包裹性積液最好結(jié)合X線或超聲定位，以確保穿刺成功。臥床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。4．穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血栓形成。 2．如抽出鮮紅色血液表示誤人動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點(diǎn)5分鐘。 6．穿刺完畢，拔出針頭，蓋上無(wú)菌小紗布，局部壓迫3～ 5分鐘，以防出血，再用膠布固定。4．當(dāng)穿刺針進(jìn)入股靜脈后，即有靜脈血液回流人注射針管內(nèi)，再進(jìn)針2～ 4mm即可采血或注射藥物。3．右手持注射器向左手示指中指同定的穿刺點(diǎn)刺人．進(jìn)針方向與穿刺部位的皮膚墨30～45176。 2．術(shù)者戴好帽子口罩立于病人一側(cè)，消毒局部皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。4．穿刺后妥善壓追止血，防止局部血栓形成。 2．如抽出暗黑色血液表示誤入靜脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點(diǎn)3～5分鐘。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘。如見鮮紅色血液直升入注射器，表示已刺入動(dòng)脈。 3．右手持注射器(肝素生理鹽水沖洗)，在兩指間垂直或與動(dòng)脈走向呈40176。十一、動(dòng)、靜脈穿刺術(shù) 動(dòng)脈穿刺技術(shù) 【操作步驟】 以橈動(dòng)脈穿刺為例： 1．腕下墊紗布卷，背伸位，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾。留置導(dǎo)尿如超過3～4周以上，為保持膀胱容量，應(yīng)采用間斷引流的方法，可將引流橡皮管夾住，每3～4小時(shí)放開1次。5．若膀胱高度膨脹，第一次放尿不應(yīng)超過l000ml，以免導(dǎo)致虛脫和血尿。 4．男性尿道較長(zhǎng)，有三個(gè)狹窄兩個(gè)彎曲，因此，插管時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。 3．女病人導(dǎo)尿時(shí)，操作者要仔細(xì)辨認(rèn)尿道外口的位置。導(dǎo)尿管選擇大小應(yīng)適當(dāng)。插入尿道約20～22cm，相當(dāng)于導(dǎo)尿管的l／2長(zhǎng)度，見尿液流出后，再插入2cm左右。每個(gè)棉球只用一次。操作者用無(wú)菌紗布裹住陰莖并挺起，使之與腹壁成60176。如病人外陰分泌物較多，需協(xié)助病人清洗外陰。然后左手用無(wú)菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口。操作者洗手，做好記錄。根據(jù)導(dǎo)尿的目的導(dǎo)出尿液或與集尿袋連接。最后再次消毒尿道口。3．消毒外陰 打開導(dǎo)尿包，倒人消毒液(碘伏)，戴無(wú)菌手套、鋪洞巾，使洞巾和無(wú)菌導(dǎo)尿包布內(nèi)層形成一無(wú)菌區(qū)，檢查尿管通暢后潤(rùn)滑前端。將中單置予病人臀下，彎盤置于病人外陰旁。戴帽子、口罩。十、導(dǎo)尿術(shù) 【操作步驟】 女病人導(dǎo)尿術(shù) 1．操作者洗手，按需將用物準(zhǔn)備齊全，攜至病人床旁，核對(duì)病人，并做好解釋，以取得配合。防止窒息的發(fā)生，如充氣后病人出現(xiàn)呼吸困難，必須及時(shí)放氣。 4．注意檢查氣囊是否漏氣，以免達(dá)不到壓迫止血目的。 2．壓迫24小時(shí)后宜放氣減壓，以防氣囊壓迫過久可能引起黏膜糜爛。通過胃管可注入止血藥、制酸劑等，一般不主張注入其他藥物。 6．壓迫止血后，應(yīng)利用胃管抽吸胃內(nèi)血液，觀察有無(wú)活動(dòng)出血。拔管前必須先喝石蠟油20ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，并將氣囊內(nèi)氣體抽凈，然后才能緩緩拔出。減壓前先服石蠟油20ml，10分鐘后，將管向內(nèi)略送入，使氣囊與胃底黏膜分離，然后，去除止血鉗，讓氣囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀察是否有活動(dòng)出血，一旦發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血，立即再行充氣壓迫。 3．經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～150ml，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的擴(kuò)張靜脈。2．用注射器先注入胃氣囊空氣200～ 300ml，使胃氣囊充氣，即用止血鉗將此管腔鉗住。遠(yuǎn)端460、65cm處管外有記號(hào)．標(biāo)明管外端至賁門、胃、幽門的距離，以判斷氣囊所在位置。，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)約15cm，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行．插至所需長(zhǎng)度。操作時(shí)強(qiáng)調(diào)是“咽”而不是“插”。整理病人及用物。將胃管末端反折，用紗布包好，撤治療巾，用別針固定于枕旁或病人衣領(lǐng)處。4．確定胃管位置，通常有三種方法：一是抽取胃液法，這是確定胃管是否在胃內(nèi)最可靠的方法；二是聽氣過水聲法，即將聽診器置病人胃區(qū)．快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入lOml的空氣．聽到氣過水聲；三是將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無(wú)氣泡逸出。沿選定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下緩慢輕量地插人，適入14～16cm(咽喉部)時(shí)，囑病人做吞咽動(dòng)作，當(dāng)病人吞咽時(shí)順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長(zhǎng)度。取出胃管，測(cè)量胃管插入長(zhǎng)度，成人插入長(zhǎng)度為55～60cm，測(cè)量方法有以下兩種：一是從前額發(fā)際至胸骨劍突的距離；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離。 八、插 胃 管 【操作步驟】 1．操作者洗手，備齊用物，攜至病人床旁，核對(duì)病人，向病人及其家屬解釋操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。 4．小兒吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)細(xì)些，吸力要小些。 2．吸痰動(dòng)作要輕柔，以防止損傷黏膜。整理床單元。摘手套。每次抽吸時(shí)間15秒，一次未吸盡，隔3～5分鐘再吸。吸凈口腔及咽喉部分泌物。連接吸痰管，試吸少量生理鹽水檢查是否通暢并濕潤(rùn)導(dǎo)管。檢查病人口鼻腔，如有活動(dòng)性義齒應(yīng)取下。七、吸痰術(shù) 【操作步驟】 1．操作者洗手，將應(yīng)用物品攜至床旁，核對(duì)病人，向病人解釋操作目的，戴口罩，戴手套。即可再用。4．濕化瓶每次用后均須清洗、消