【正文】 填表人： 填表日期：填表說明：考核結(jié)果分為優(yōu)良（打“△”）、合格（打“√”）和不合格（打“╳”）（ 年度） AQ □工程名稱： 施工單位：序號(hào)姓名職務(wù)培訓(xùn)單位培訓(xùn)日期培訓(xùn)學(xué)時(shí)培訓(xùn)主要內(nèi)容考核成績(jī)備注填表人： 填表日期： 年 月 日第三節(jié) 安全檢查一、檢查評(píng)分 AQ □ 工程名稱監(jiān)理單位施工單位建筑面積（m2）結(jié)構(gòu)類型總計(jì)得分（滿分分值為100分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分分值為10分）文明施工（滿分分值為20分）腳手架（滿分分值為10分）基坑支護(hù)與模板工程（滿分分值為10分）“三寶”、“四口”防護(hù)（滿分分值為10分）施工用電（滿分分值為10分）物料提升機(jī)與外用電梯（滿分分值為10分）塔吊（滿分分值為10分）起重吊裝（滿分分值為5分）施工機(jī)具（滿分分值為5分）施工單位檢查結(jié)果 項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日監(jiān)理單位檢查意見 總監(jiān)理工程師（或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師）： 年 月 日注：安全檢查評(píng)分按照《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》JGJ59－99進(jìn)行階段評(píng)價(jià)檢查應(yīng)由總監(jiān)理工程師簽署意見，施工企業(yè)單獨(dú)組織的日常檢查也可用此表。 AQ □工程名稱： 施工單位：部門：考核日期： 年 月 日考核時(shí)段： 年 月序號(hào)姓名職務(wù)考核結(jié)果被考核人簽 名備 注合格不合格考核單位： 考核負(fù)責(zé)人：填表人： 填表日期： 年 月 日注：考核不合格的主要原因，填寫備注欄。 （無表式）AQ □ AQ □工程名稱： 施工單位：序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷崗位職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)安全考核情況類別合格證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)填表人： 審核人： 填表日期： 年 月 日填表說明： 將項(xiàng)目部所有管理人員填入此表 安全考核情況欄中“類別”是指參加企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核或注冊(cè)安全工程師考試；“合格證號(hào)”是指通過考核后的合格證號(hào)碼。施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理體系推行率低于100％，每低1％扣1分查企業(yè)相應(yīng)管理資料20分 項(xiàng) 評(píng) 分100評(píng)分員： 年 月 日三、安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)匯總 AQ □企業(yè)名稱： 經(jīng)濟(jì)類型： 資質(zhì)等級(jí)： 上年度施工產(chǎn)值： 在冊(cè)人數(shù)： 安全生產(chǎn)條件單項(xiàng)評(píng)價(jià)安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)單項(xiàng)評(píng)價(jià)序號(hào)評(píng)分分項(xiàng)實(shí)得分（滿分100分）單項(xiàng)評(píng)分實(shí)得分（滿分100分）①安全生產(chǎn)管理制度②資質(zhì)、結(jié)構(gòu)與人員管理③安全技術(shù)管理④設(shè)備與設(shè)施管理單項(xiàng)評(píng)分實(shí)得分①*+②*+③*+④*分項(xiàng)評(píng)分表中的實(shí)得分為零的評(píng)分項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）分項(xiàng)評(píng)分標(biāo)表中的實(shí)得分為零的評(píng)分項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）單項(xiàng)評(píng)分等級(jí)單項(xiàng)評(píng)分等級(jí)安全生產(chǎn)能力綜合評(píng)價(jià)等級(jí)評(píng)價(jià)意見：評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人（簽名）評(píng)價(jià)人員（簽名）企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）企業(yè)蓋章 評(píng)分員： 年 月 分第二章 工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理第一節(jié) 工程項(xiàng)目基本情況工 程 概 況 表AQ □工程名稱工程地點(diǎn)建筑面積（m2）層數(shù)/幢數(shù)建筑物總高（m）結(jié)構(gòu)類型工程總造價(jià)（萬元）施工許可證號(hào)及發(fā)證機(jī)關(guān)施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證 號(hào)開工日期 年 月計(jì)劃竣工日期 年 月實(shí)際竣工日期 年 月單位名稱建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)主要安全管理人員簽名證書號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目經(jīng)理專職安全員總監(jiān)理工程師專業(yè)監(jiān)理工 程 師注：本表由施工單位項(xiàng)目部負(fù)責(zé)整理登記，交各有關(guān)單位一份。企業(yè)未貫徹安全生產(chǎn)管理體系標(biāo)準(zhǔn)，扣20分因不文明施工引起投訴，每起扣2分省級(jí)及以上安全檢查通報(bào)表揚(yáng)，每項(xiàng)加3分；地市級(jí)安全生產(chǎn)通報(bào)表揚(yáng)每項(xiàng)加2分安全生產(chǎn)先進(jìn)單位，省級(jí)加5分，地市級(jí)加3分，縣級(jí)加2分查各級(jí)行政主管部門管理信息資料，各類有效證明材料253安全設(shè)施和防護(hù)管理文明施工，國(guó)家級(jí)每項(xiàng)加15分，省級(jí)加8分，地市級(jí)加5分，縣級(jí)加2分受建設(shè)行政主管部門警告處分，每起扣5分受到降級(jí)、暫扣資質(zhì)證書處罰，扣25分一般事故年平均月頻率大于3％，扣10分安全事故累計(jì)死亡人數(shù)1人，扣20分安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作規(guī)程配備有缺陷，扣5～10分查相關(guān)記錄，抽查施工現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)工具15分 項(xiàng) 評(píng) 分100評(píng)分員： 年 月 日二、安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià) AQ □JGJ/T77－2003 序號(hào)評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分扣減分實(shí)得分1生產(chǎn)安全事故控制未按規(guī)定檢測(cè)合格后投入使用，扣10分抽查施工現(xiàn)場(chǎng)155安全檢查測(cè)試工具管 理安全防護(hù)措施和警示、警告標(biāo)識(shí)不符合安全色與安全標(biāo)志規(guī)定要求，扣5分查相關(guān)規(guī)定，抽查施工現(xiàn)場(chǎng)204特種設(shè)備管理未按規(guī)定檢測(cè)或檢測(cè)不合格即投入使用，扣10分抽查企業(yè)備份或施工現(xiàn)場(chǎng)方案及實(shí)施記錄253安全設(shè)施和防護(hù)管理大型起重設(shè)備裝拆無經(jīng)審批的專項(xiàng)方案，扣10分252大型設(shè)備裝拆安全控 制無企業(yè)設(shè)備管理檔案臺(tái)賬，扣5分設(shè)備未按規(guī)定安裝（拆除）、驗(yàn)收、檢測(cè)、使用、保養(yǎng)、維修、改造和報(bào)廢，扣5～15分未制定設(shè)備（包括應(yīng)急救援器材）安裝（拆除）、驗(yàn)收、檢測(cè)、使用、定期保養(yǎng)、維修、改造和報(bào)廢制度或制度不完善、不齊全，扣10～25分選用國(guó)家明令淘汰的設(shè)備或工藝，扣10分未配備現(xiàn)行有效的、與企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)內(nèi)容相關(guān)的安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作規(guī)程，扣15分未有效落實(shí)各級(jí)安全技術(shù)交底，扣5～15分未安排專業(yè)人員對(duì)危險(xiǎn)性較大的作業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)控管理，扣3～5分 抽查企業(yè)備份或施工現(xiàn)場(chǎng)的專項(xiàng)方案254安全檢查制度方案未按規(guī)定進(jìn)行計(jì)算和圖示，扣5～10分專業(yè)性強(qiáng)、危險(xiǎn)性大的施工項(xiàng)目，未按要求單獨(dú)編制專項(xiàng)安全技術(shù)方案（包括修改方案）或?qū)ｍ?xiàng)安全技術(shù)方案（包括修改方案）無針對(duì)性，扣5～10分施工組織設(shè)計(jì)中未根據(jù)危險(xiǎn)源編制安全技術(shù)措施或安全技術(shù)措施無針對(duì)性，扣5～15分對(duì)重大危險(xiǎn)源未制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，扣10分查企業(yè)及施工現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)記錄202施工組織設(shè) 計(jì)（方案）安全設(shè)施所需材料、設(shè)備及防護(hù)用品供應(yīng)單位所持生產(chǎn)許可證或行業(yè)有關(guān)部門規(guī)定的證書與其經(jīng)營(yíng)行為不相符，每起扣5分20分 項(xiàng) 評(píng) 分100評(píng)分員： 年 月 日 AQ □JGJ/TT77－2003 序號(hào)評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分扣減分實(shí)得分1危險(xiǎn)源控 制未制定對(duì)安全設(shè)施所需材料、設(shè)備及防護(hù)用品的供應(yīng)單位的控制要求和規(guī)定，扣20分分包單位承接的項(xiàng)目不符合相應(yīng)的安全資質(zhì)管理要求，扣15分未制定對(duì)分包單位資質(zhì)資格管理及施工現(xiàn)場(chǎng)控制的要求和規(guī)定，扣15分無相應(yīng)安全管理體系，扣10分其他管理人員、特殊工種人員等其他從業(yè)人員未經(jīng)過安全培訓(xùn)，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，扣5～10分302安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)企業(yè)資質(zhì)與承發(fā)包生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為不相符，扣30分未按規(guī)定辦理意外傷害保險(xiǎn)，扣10分；意外傷害保險(xiǎn)辦理率不滿100％，扣1～10分未按規(guī)定實(shí)施事故的報(bào)告和處理，未落實(shí)“四不放過”，扣10～15分無檢查和隱患處置、復(fù)查的記錄或隱患整改未如期完成，扣5～10分205生產(chǎn)安全事故報(bào)告處理制度制度未明確企業(yè)、項(xiàng)目定期及日常、專項(xiàng)、季節(jié)性安全檢查的時(shí)間和實(shí)施要求，扣3～5分未按計(jì)劃實(shí)施教育培訓(xùn)活動(dòng)或?qū)嵤┯涗洸积R全，扣5～10分204安全檢查制度制度未明確項(xiàng)目經(jīng)理、安全專職人員、特殊工種、待崗、轉(zhuǎn)崗、換崗職工、新進(jìn)單位從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)要求，扣5～15分未落實(shí)保障安全生產(chǎn)得技術(shù)措施資金，扣5～10分203安全教育培訓(xùn)制度未落實(shí)安全勞動(dòng)防護(hù)用品資金，扣5～10分未按安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲考核制度落實(shí)獎(jiǎng)罰，扣3～5分查管理制度目錄、內(nèi)容、并抽查企業(yè)及施工現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)記錄252安全生產(chǎn)資金保障制 度有關(guān)層次、部門、崗位人員以及總分包安全生產(chǎn)責(zé)任制未得到確認(rèn)或未落實(shí)，扣5～10分責(zé)任制度中未制定安全管理目標(biāo)或目標(biāo)不齊全，扣5～10分不合格事實(shí)： 審核員簽名： 年 月 日采取糾正措施：完成日期：受審核部門負(fù)責(zé)人/日期： 批準(zhǔn)人/日期：糾正措施完成情況：受審核部門負(fù)責(zé)人/日期：糾正措施驗(yàn)證評(píng)價(jià)： 審核員簽名/日期： AQ □制定預(yù)防措施的原因及目的預(yù) 防 措 施制定部門實(shí)施部門實(shí) 施責(zé)任人制定人審核審批日期效