【正文】 型號本單位儀器 編 號制造廠家出廠日期精度等級原廠編號使用部門校準周期校準日期校準結果校準單位記錄人審核人維護記錄標準數值監(jiān)測儀器讀值 、不合格事項的調查、處理、跟蹤記錄AQ □單位名稱日期年 月 日 時 分發(fā)生事故、不合格事項事故、不合格事項調查及情況描述事故、不合格事項的原因分析參加調查的人員簽名事故、不合格事項的處理制定人簽名實施人員簽名日期跟 蹤 情 況跟蹤檢查情況記錄：跟蹤人員簽名日期填表說明： 發(fā)生事故或發(fā)現重大事故隱患時填此表 此表一式兩份（企業(yè)安全管理部門一份，存檔一份）。 AQ □產品名稱型號規(guī)格生產廠家生產許可證出廠編號合 格 證出廠日期數 量供貨單位安全物資質量情況驗證部門驗證意見年 月 日驗證成員簽名備注 AQ □分包方名稱分包性質分包范圍地址及郵編檢查項目職務電話評定內容保證項營業(yè)執(zhí)照及經營范圍有 無 失 效施工資質及等級有 無 失 效安 全 資 質有 無 失 效一般項生 產 業(yè) 績有 無 失 效生 產 能 力有 無 失 效企 業(yè) 信 譽有 無 失 效保 修 服 務有 無 失 效評定結論 評定部門 評定人： 年 月 日備注 AQ □工程名稱檢查日期分包方名稱記錄人合同編號工程地址檢查項目自檢情況檢查情況備注工人持證上崗情況安全防護用品檢 查 情 況臨時用電檢查情況施工機具、設備檢查情況“三寶四口”防護情況文明施工檢查情況安全事故記錄安全事故原因處理措施自檢人員簽名：復查人員簽名：、租憑或自備安全物資驗證記錄表AQ □序號物資名稱進場時間規(guī)格/型號數量質量驗證情況驗證人員（簽名）AQ □編制要求：一編制應急救援預案的目的針對施工現場可能發(fā)生的事故或緊急情況引發(fā)的傷害和其他影響（如火災、爆炸、觸電、高處墜落、物體打擊、坍塌、中毒、特殊氣候影響等），必須及時采取搶救行動和補充措施，使其得到最大限度地減少傷害和損失。 業(yè) 安 全 目 標 （二○○ 年度）AQ □傷亡控制指標和標準化管理目標目 標 分 解責 任 人編寫人： 批準人： 年 月 日注：企業(yè)安全目標應符合：安全第一、預防為主“的方針，應分解到企業(yè)內部相關職能和層次上，安全目標包括可測量的安全指標、管理達標的要求。 本表應定期補充更新，并傳達給有關部門和工程項目部。、評價記錄表 AQ □供應商產品名稱、種類地址及郵編聯系人職務電話評定內容保證項工商營業(yè)執(zhí)照有 無 失 效特 殊 商 品經 營 許 可 證有 無 失 效生產許可證及相關證書有 無 失 效產品合格證及檢測報告有 無 失 效產品試用或抽檢結果有 無 失 效一般項產品質量有 無 失 效廠房信譽有 無 失 效生產能力有 無 失 效售后服務有 無 失 效評定結論備注注：營業(yè)執(zhí)照、資質證書復印件、認證證書、檢驗報告等有關資料須附于本表后。第三節(jié) 企業(yè)安全檢查和改進 AQ □檢查單位/部門檢查日期年 月 日檢查人員簽名姓名部門職務（職稱）檢 查 內 容受檢單位/項目受檢單位/部門負責人簽名檢查記錄整改要求 檢查人簽名： 整改時間：自 月 日到 月 日復查意見 復查人簽名： 年 月 日注：公司或部門對下屬單位或項目檢查時填此表； 復查之后將復查結果填入此表，一式兩份，檢查單位、部門留一份存檔。未制定安全生產獎懲考核制度或制度不齊全 扣5～10分企業(yè)無安全教育培訓計劃，扣10分未建立事故檔案，扣5分各級未配備足夠的專、兼職安全生產管理人員，扣5～10分未進行危險源識別、評價，未對重大危險源進行控制策劃、建檔，扣10分技術負責人未組織方案編制人員對方案（包括修改方案）的實施進行交底、驗收和檢查，扣5～10分選用國家推薦的新設備、新工藝、新材料，或有市級以上安全生產技術成果，加5分抽查施工組織設計和專項方案及其他記錄10分 項 評 分100評分員： 年 月 日 AQ □JGJ/TT－2003 序號評分項目評分標準評分方法應得分扣減分實得分1設備安全管理裝拆由不具備相應資質的單位或不具備相應資質的人員承擔，扣25分未配備現行有效的、與企業(yè)生產經營內容相關的安全技術標準、規(guī)范和操作規(guī)程，扣15分各類檢查中項目因存在安全隱患被指令停工整改，每起扣5～10分省級及以上通報批評每項扣3分，地市級通報批評每項扣2分第二節(jié) 責任、目標考核 （ 年） AQ □工程名稱： 施工單位：序號部門（班組）或人員考 核 結 果總評備注一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月填表人： 填表日期：填表說明：考核結果分為優(yōu)良（打“△”）、合格（打“√”）和不合格（打“╳”） AQ □工程名稱： 施工單位：部門：考核日期： 年 月 日考核時段： 年 月序號姓名職務考核結果被考核人簽 名備 注合格不合格考核單位： 考核負責人：填表人： 填表日期： 年 月 日注：考核不合格的主要原因，填寫備注欄。未按規(guī)定配備專（兼）職安全員的，扣10分。安全措施無針對性，扣6～8分。變換工種時未進行安全教育，扣10分。無排水設施、排水不通暢的，扣4分無防止泥漿、污水、廢水外流或堵塞下水道和排水河道措施的，扣3分。施工作業(yè)區(qū)與辦公、生活區(qū)不能明顯劃分的，扣6分宿舍無保暖和防煤氣中毒措施的，扣5分宿舍無消暑和防蚊蟲叮咬措施的，扣3分無床鋪、生活用品放置不整齊的，扣2分宿舍周圍環(huán)境不衛(wèi)生、不安全的，扣3分106現場防火無消防措施、制度或無滅火器材的，扣10分滅火器材配置不合理的，扣5分無消防水源（高層建筑）或不能滿足消防要求的，扣8分無動火審批手續(xù)和動火監(jiān)護的，扣5分10小計60 （續(xù)表） AQ □序號檢查項目扣分標準應得分數扣減分數實得分數7一般項目治安綜合治理生活區(qū)未給工人設置學習和娛樂場所的，扣4分未建立治安保衛(wèi)制度的、責任未分解到人的，扣3～5分治安防范措施不利，常發(fā)生失盜事件的，扣3～5分88施工現場標牌大門口處掛的五牌一圖、內容不全，缺一項，扣2分標牌不規(guī)范、不整齊的，扣3分無安全標語，扣5分無宣傳欄、讀報欄、黑板報等，扣5分89生活設施廁所不符合衛(wèi)生要求，扣4分無廁所，隨地大小便，扣8分食堂不符合衛(wèi)生要求，扣8分無衛(wèi)生責任制，扣5分不能保證供應衛(wèi)生飲水的，扣10分無淋浴室或淋浴室不符合要求，扣5分生活垃圾未及時清理，未裝容器，無專人管理的，扣3～5分810保健急救無保健醫(yī)藥箱的，扣5分無急救措施和急救器材的，扣8分無經培訓的急救人員，扣4分未開展衛(wèi)生防病宣傳教育的，扣4分811社區(qū)服務無防粉塵、防噪聲措施的，扣5分夜間未經許可施工的，扣8分現場焚燒有毒、有害物質的，扣5分未建立施工不擾民措施的，扣5分8小計40檢查項目合計100檢查人員：年 月 日 AQ □JGJ5999 序號檢查項目扣分標準應得分數扣減分數實得分數1保證項目施工方案腳手架無施工方案的，扣10分。不按規(guī)定設置剪刀撐的每一處，扣5分。橫向水平桿只固定一端的每有一處，扣1分。設計計算書未經上級技術部