【正文】 果 驗(yàn) 證 情 況驗(yàn)證人日期第四節(jié) 企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)（企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)根據(jù)《施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》JGJ/T77－2003進(jìn)行一、安全生產(chǎn)條件評(píng)價(jià) AQ □JGJ/T77—2003 序號(hào)評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分扣減分實(shí)得分1安全生產(chǎn)責(zé)任制度 AQ □會(huì)議名稱會(huì)議時(shí)間2013年 月 日 時(shí)分至 時(shí) 分會(huì)議地點(diǎn)會(huì)議職務(wù)會(huì) 議記錄人核稿人簽 名會(huì)議主要內(nèi)容缺席注：附簽到表 AQ □單位名稱： 編號(hào)：監(jiān)測(cè)儀器名 稱型號(hào)本單位儀器 編 號(hào)制造廠家出廠日期精度等級(jí)原廠編號(hào)使用部門校準(zhǔn)周期校準(zhǔn)日期校準(zhǔn)結(jié)果校準(zhǔn)單位記錄人審核人維護(hù)記錄標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值監(jiān)測(cè)儀器讀值 、不合格事項(xiàng)的調(diào)查、處理、跟蹤記錄AQ □單位名稱日期年 月 日 時(shí) 分發(fā)生事故、不合格事項(xiàng)事故、不合格事項(xiàng)調(diào)查及情況描述事故、不合格事項(xiàng)的原因分析參加調(diào)查的人員簽名事故、不合格事項(xiàng)的處理制定人簽名實(shí)施人員簽名日期跟 蹤 情 況跟蹤檢查情況記錄：跟蹤人員簽名日期填表說(shuō)明： 發(fā)生事故或發(fā)現(xiàn)重大事故隱患時(shí)填此表 此表一式兩份（企業(yè)安全管理部門一份，存檔一份）。在具體編制時(shí)，應(yīng)根據(jù)本企業(yè)實(shí)際情況來(lái)編寫。三應(yīng)急響應(yīng) 一般事故的應(yīng)急響應(yīng)：（1） 當(dāng)事故或緊急情況發(fā)生后，應(yīng)明確由誰(shuí)向誰(shuí)匯報(bào)，同時(shí)采取什么措施防止事態(tài)擴(kuò)大；（2） 現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)如何組織處理，同時(shí)，在多少時(shí)間內(nèi)向公司領(lǐng)導(dǎo)或主管部門匯報(bào) 重大事故的應(yīng)急響應(yīng)：（1） 重大事故發(fā)生后，由誰(shuí)在最短時(shí)間內(nèi)向項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，如何組織搶救、由誰(shuí)指揮、配合對(duì)傷員、財(cái)物的急救處理，防止事故擴(kuò)大；（2） 項(xiàng)目部立即匯報(bào)：向內(nèi)匯報(bào)：多少時(shí)間、報(bào)告哪個(gè)部門、報(bào)告的內(nèi)容；向外報(bào)告：發(fā)生什么事故可以由項(xiàng)目部直接向外報(bào)警；什么事故應(yīng)由項(xiàng)目部上級(jí)公司向有關(guān)上級(jí)部門四應(yīng)急救援預(yù)案應(yīng)具有的內(nèi)容 潛在的事故和緊急情況； 應(yīng)急期間的負(fù)責(zé)人和起特定作用人員（如消防員、急救人員）的職責(zé)、權(quán)限和義務(wù)； 必要應(yīng)急設(shè)備、物資、器材的配置和使用方法，如裝置布置圖、工作批示和聯(lián)絡(luò)電話等； 應(yīng)急期間應(yīng)急設(shè)備、物資、器材的維護(hù)和定期檢測(cè)的要求，以保持其持續(xù)的選用性； 有關(guān)人員（包括處在應(yīng)急場(chǎng)所外部人員）在應(yīng)急期間所采取的保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、組織搶救等措施的詳細(xì)要求； 人員疏散方案； 企業(yè)與外部應(yīng)急服務(wù)機(jī)構(gòu)、立法部門、社區(qū)和公眾等溝通； 至關(guān)重要的記錄和相應(yīng)設(shè)備的保護(hù) 總承包單位和各分包單位應(yīng)按應(yīng)急救援預(yù)案，各自建立應(yīng)急救援組織，配備人員和應(yīng)急設(shè)備、物資、器材。防止事故擴(kuò)大，減少與之有關(guān)的傷害和不利環(huán)境影響。 AQ □產(chǎn)品名稱型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證出廠編號(hào)合 格 證出廠日期數(shù) 量供貨單位安全物資質(zhì)量情況驗(yàn)證部門驗(yàn)證意見(jiàn)年 月 日驗(yàn)證成員簽名備注 AQ □分包方名稱分包性質(zhì)分包范圍地址及郵編檢查項(xiàng)目職務(wù)電話評(píng)定內(nèi)容保證項(xiàng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營(yíng)范圍有 無(wú) 失 效施工資質(zhì)及等級(jí)有 無(wú) 失 效安 全 資 質(zhì)有 無(wú) 失 效一般項(xiàng)生 產(chǎn) 業(yè) 績(jī)有 無(wú) 失 效生 產(chǎn) 能 力有 無(wú) 失 效企 業(yè) 信 譽(yù)有 無(wú) 失 效保 修 服 務(wù)有 無(wú) 失 效評(píng)定結(jié)論 評(píng)定部門 評(píng)定人： 年 月 日備注 AQ □工程名稱檢查日期分包方名稱記錄人合同編號(hào)工程地址檢查項(xiàng)目自檢情況檢查情況備注工人持證上崗情況安全防護(hù)用品檢 查 情 況臨時(shí)用電檢查情況施工機(jī)具、設(shè)備檢查情況“三寶四口”防護(hù)情況文明施工檢查情況安全事故記錄安全事故原因處理措施自檢人員簽名：復(fù)查人員簽名：、租憑或自備安全物資驗(yàn)證記錄表AQ □序號(hào)物資名稱進(jìn)場(chǎng)時(shí)間規(guī)格/型號(hào)數(shù)量質(zhì)量驗(yàn)證情況驗(yàn)證人員（簽名）AQ □編制要求：一編制應(yīng)急救援預(yù)案的目的針對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)可能發(fā)生的事故或緊急情況引發(fā)的傷害和其他影響（如火災(zāi)、爆炸、觸電、高處墜落、物體打擊、坍塌、中毒、特殊氣候影響等），必須及時(shí)采取搶救行動(dòng)和補(bǔ)充措施，使其得到最大限度地減少傷害和損失。 AQ □ 序號(hào)培訓(xùn)時(shí)間（年 月 日）培訓(xùn)課時(shí)培訓(xùn)主題受訓(xùn)人數(shù)組織培訓(xùn)單位、部位主講人制表人： 部門負(fù)責(zé)人： 制表日期： 年 月 日 AQ □ 培訓(xùn)主題培訓(xùn)部門主講人記錄整理人培訓(xùn)時(shí)間年 月 日地點(diǎn)學(xué)時(shí)培訓(xùn)提綱：參加培訓(xùn)教育人員（親筆簽名）注：簽名處不夠時(shí)，應(yīng)將簽到表附后。 AQ □ 工程名稱：控制的危險(xiǎn)源或不利環(huán)境因素適用法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范受控的施工方法或作業(yè)活動(dòng)范圍受控的原材物料、機(jī)械（電力）設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施采用的控制方式與手段必須形成的方案、作業(yè)指導(dǎo)書，操作規(guī)程，過(guò)程文件、驗(yàn)收記錄，并作為本表的附件制表人： 部門負(fù)責(zé)人： 制表日期： 年 月 日注：本表不代表控制危險(xiǎn)源或不利因素的專項(xiàng)方案。 AQ □ 工程名稱：危險(xiǎn)類型識(shí)別方法參與識(shí)別和評(píng)價(jià)的 部門、人員危險(xiǎn)源出現(xiàn)的場(chǎng)所與部位涉及危險(xiǎn)源的施工方法、作業(yè)活動(dòng)范圍可能導(dǎo)致事故的危害程度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制表人： 部門負(fù)責(zé)人： 制表日期： 年 月 日注：本表反映對(duì)已識(shí)別的危險(xiǎn)源和不利環(huán)境因素評(píng)價(jià)和論證的結(jié)果。 業(yè) 安 全 目 標(biāo) （二○○ 年度）AQ □傷亡控制指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)化管理目標(biāo)目 標(biāo) 分 解責(zé) 任 人編寫人： 批準(zhǔn)人： 年 月 日注：企業(yè)安全目標(biāo)應(yīng)符合：安全第一、預(yù)防為主“的方針，應(yīng)分解到企業(yè)內(nèi)部相關(guān)職能和層次上，安全目標(biāo)包括可測(cè)量的安全指標(biāo)、管理達(dá)標(biāo)的要求。 AQ □ 號(hào)名稱文號(hào)發(fā)布機(jī)關(guān)備注制表人： 部門負(fù)責(zé)人： 制表日期： 年 月 日注：本表為建筑施工安全適用法律、法規(guī)及規(guī)范性文件、主要有關(guān)技術(shù)規(guī)范文件一覽表。第一章 施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理 17第一節(jié) 企業(yè)安全管理策劃 18 建 項(xiàng) 目 一 覽 表 20 21 業(yè) 安 全 目 標(biāo) 22 23 24（無(wú)表式） 24 25 26 27 28 29第二節(jié) 企業(yè)安全管理實(shí)施 30 31 32 3評(píng)價(jià)記錄表 34 35 36 3租憑或自備安全物資驗(yàn)證記錄表 38 39第三節(jié) 企業(yè)安全檢查和改進(jìn) 40 41 42 4不合格事項(xiàng)的調(diào)查、處理、跟蹤記錄 44 45 46第四節(jié) 企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià) 47一、安全生產(chǎn)條件評(píng)價(jià) 48 4機(jī)構(gòu)與人員管理分項(xiàng)評(píng)分 49 50 51二、安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià) 52 52三、安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)匯總 53 53第二章 工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理 54第一節(jié) 工程項(xiàng)目基本情況 55工 程 概 況 表 56 57 58第二節(jié) 責(zé)任、目標(biāo)考核 59（ 年） 60 61 62（部門）考核表 63（部門）考核表 64工程名稱： 施工單位： 64（部門）考核表 65（ 年度） 66第三節(jié) 安全檢查 67一、檢查評(píng)分 68 68 69 70（續(xù)表） 71 72 73 74 75 76(整體提升架或爬架)檢查評(píng)分表 77(整體提升架或爬架)檢查評(píng)分表（續(xù)表） 78 79 80“三寶”、“四口”檢查評(píng)分表 81 82（龍門架、井字架）檢查評(píng)分表 83（龍門架、井字架）檢查評(píng)分表（續(xù)表） 84（人貨兩用電梯）檢查評(píng)分表 85 86 87 88(續(xù)表) 89二、隱患整改、停工通知 90 90 91 92第四節(jié) 分部分項(xiàng)工程安全技術(shù)交底 93（分項(xiàng)）工程安全技術(shù)交底匯總表 94(分項(xiàng))安全技術(shù)交底表 95第五節(jié) 安全教育培訓(xùn) 97 98 99（第一級(jí)）安全教育記錄 100（第二級(jí)）安全教育記錄 102（第三級(jí)）安全教育記錄 104 106（ 年度） 108（ 年度） 110（ 年度） 112第六節(jié) 安全活動(dòng)記錄 113 115 117 120 122 123 125 126 128 129 130 131 132 133 134第七節(jié) 特種作業(yè) 135 136第八節(jié) 工傷事故檔案 138 139 141施工傷亡事故快報(bào)表（續(xù)表） 142 144 145第九節(jié) 安全警示標(biāo)志 146 147 149施工現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志檢查表（續(xù)表） 151第十節(jié) 設(shè)備設(shè)施驗(yàn)收表 153一、設(shè)備驗(yàn)收表 154 154 155 156（龍門架）安裝驗(yàn)收表 158井字架（龍門架）安裝驗(yàn)