【正文】 液：又稱腹水，常見于肝硬化門靜脈高壓。(3)運動的影響：使心率增快，心搏增強，在一定范圍內(nèi)雜音亦增強。(2)呼吸的影響：深吸氣時，胸腔負壓增加，回心血量增多，從而使與右心相關的雜音(如三尖瓣和肺動脈瓣狹窄與關閉不全)增強。仰臥時，則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關閉不全的雜音更加明顯。體位、呼吸的運動對雜音的影響(1)體位改變：左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯。④心肌收縮力：心力衰竭時，心肌收縮力減弱，雜音減弱。②血流速度：速度越快，雜音越強。樂音樣雜音為高調(diào)、具有音樂性質(zhì)的雜音，多由于瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂導致，見于感染性心內(nèi)膜炎等。嘆氣樣雜音見于主動脈瓣區(qū)，為主動脈瓣關閉不全。典型的粗糙的吹風樣收縮期雜音常提示二尖瓣關閉不全。吹風樣雜音常見于二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)，一般呈高調(diào)。按音調(diào)分為柔和、粗糙兩種。雜音傳導方向有一定規(guī)律，如二尖瓣關閉不全向左腋下傳導，主動脈狹窄向頸部傳導，二尖瓣狹窄局限于心尖區(qū)。⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第5肋間4雜音聽診的要點最響部位與傳導方向:有助于判斷雜音的來源于病理性質(zhì)。③主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。傳統(tǒng)的有5個聽診區(qū)，分別為：①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)。 脈率少于心率。4房顫聽診的特點有哪些？（三個不一致）心室律絕對不規(guī)則。肺實質(zhì)、費腫瘤等，如與心濁音界重疊，真正的心濁音界不易叩出。此為心包積液的特征性體征（2）心外因素:一側(cè)胸腔大量積液或氣胸時，患側(cè)心界叩不出，健側(cè)心界向外移位。左緣第3肋間心濁音界向外擴大，心腰部更為飽滿或膨出時，心濁音界梨型。〔4〕左心室與肺主動脈段擴大:當左心室顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音擴大使心腰消失?！?〕雙心室增大:心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向左下擴大，稱為普大型心。 顯著增大時，相對濁音界向左右兩側(cè)擴大。 見于主動脈瓣關閉不全，高血壓性心臟病。心濁音界改變及臨床意義:（1）心臟本身病變〔1〕左心室增大:心臟濁音界向左下擴大，心腰部由鈍角變?yōu)榻浦苯?。正常濁音界的組成:心左界第2肋間處相當于肺主動脈瓣，第3肋間為左心耳，第5肋間為左心室，其中大血管與左心室交接處內(nèi)向凹陷，稱為心腰。叩診心右界時，先沿左鎖骨中線自上而下叩出肝上界，然后于其上一肋間（通常為第4肋間）開始，由外向內(nèi)叩出濁音界，作一標記，然后逐一肋間向上叩，直至第2肋間。臨床意義： 部位時期常見疾病胸骨右緣第二肋間收縮期震顫主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間收縮期震顫肺動脈瓣狹窄胸骨左緣3~4肋間收縮期震顫室間隔缺損胸骨左緣第二肋間連續(xù)性震顫動脈導管未閉心尖區(qū)舒張期震顫二尖瓣狹窄心界叩診順序，正常心濁音界的組成，心濁音界改變及臨床意義，如梨形心，靴型心叩診順序：先扣左界，后扣右界，由內(nèi)向外，自下而上逐一肋間叩診。震顫的強度與瓣膜狹窄的程度、血流速度及心臟兩腔室之間壓力差的大小有關。3什么是心前區(qū)震顫？心前區(qū)震顫產(chǎn)生的機制及意義如何？ 答：概念：心前區(qū)震顫為用手觸診時感覺到的一種微細的震動感，因似貓喘時在其喉部觸到的震動，故又稱貓喘。視診：桶狀胸，呼吸淺快觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音普遍減弱，呼吸延長，部分聞及干濕羅音3心尖搏動的位置和范圍，什么是抬舉性心尖搏動？心尖搏動的位置和范圍：坐位時，—，—。視診：胸廓對稱；呼吸運動度患側(cè)減弱觸診：氣管正中：語顫患側(cè)增強叩診：語響濁音或?qū)嵰袈犜\：病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮的濕羅音，語音共振增強，累及胸膜者可聞及胸膜摩擦音；呼吸音為管狀呼吸音。兩肺滿布濕羅音，見于急性肺水腫或嚴重支氣管肺炎。 3 肺下界及肺下界移動度正常值肺下界：鎖骨中線、腋中線和肩胛線上分別為第第第10肋間隙肺下界移動范圍：68cm濕啰音臨床意義：濕啰音出現(xiàn)在局部，見于局部病變，如支氣管擴張、肺結(jié)核或肺炎等。兩肺底部濕啰音見于左心功能不全所致的肺淤血、支氣管肺炎。但正常的老人或長期臥病在床的患者于肺低亦可聽見捻發(fā)音，在數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，一般無臨床意義。系由于細支氣管或肺泡壁因分泌物存在而相互黏著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣所產(chǎn)生的極細的高調(diào)爆裂音。④捻發(fā)音，是一種極細而均勻一致的濕啰音?！、谥兴菀粲址Q中濕羅音，發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)在吸氣的中期，見于支氣管炎、支氣管肺炎等。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。分類:濕啰音按其發(fā)生的呼吸道口徑分為大、中、小水泡音和捻發(fā)音。部位較恒定性質(zhì)不一變化。廣泛分布于雙側(cè)肺部的干啰音又見于支氣管哮喘，慢性喘息型支氣管炎，心源性哮喘等。高調(diào)的干啰音又哨笛音，類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，多發(fā)生于較小的支氣管或細支氣管。低調(diào)的干啰音又稱鼾音嗯,如同熟睡中的鼾聲或呻吟聲，多發(fā)生在器官或主支氣管。 3干濕啰音的分類、聽診特點及臨床意義一．干啰音的聽診特點:吸氣與呼氣時均可聞及，以呼氣時明顯，音調(diào)較高，持續(xù)時間較長，強度、性質(zhì)和部位易改變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。吸氣時間與呼氣時間基本相同。（3）支氣管肺泡呼吸音　1）聲音特點： 兼有肺泡呼吸音和支氣管呼吸音特點。（2）支氣管呼吸音　1）聲音特點：將舌抬高接近上腭經(jīng)口呼氣時所發(fā)生“哈”音，此種呼吸音強而調(diào)高、吸氣時間短于呼氣時間。 3三種正常呼吸音特征的比較（1）肺泡呼吸音 　1）聲音特點：柔和吹風樣“夫”聲，吸氣時音響強、音調(diào)較高、呼氣時音響較弱、音調(diào)較低，吸氣時間長于呼氣時間　2）分布部位：男性較女性強，兒童較老人強，矮胖者較瘦長體型者為弱。 ：見于肺彈性減弱而含氣量增多時，如肺氣腫。胸壁皮下氣腫或皮下水腫。支氣管阻塞如阻塞性肺不張，大量胸腔積液或氣胸。壓迫性肺不張，如胸腔積液壓迫引起肺組織變致密時。語音震顫增強主要見于肺組織實變，如大葉性肺炎實變期和肺梗死等。 ：乳房腫塊常為最早出現(xiàn)的癥狀，多于無意中發(fā)現(xiàn)，腫塊無痛，質(zhì)硬，表面不光滑，邊緣不整齊，界限不清楚，隨著腫塊的增大，癌腫侵犯周圍組織，引起乳房外形改變，局部皮膚出現(xiàn)“酒窩征”及桔皮樣改變。 ：腫塊無痛，多為單發(fā)，呈球形，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)韌而有彈性，活動度大，局部皮膚無粘連，腋窩淋巴結(jié)不腫大。乳房疼痛、脹痛或剌痛等癥狀與月經(jīng)周期有關。 ：乳汁排泄不暢，乳房出現(xiàn)脹痛性硬塊，皮膚微紅，全身發(fā)熱，乳房明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱。(4) 漏斗胸，胸骨劍突處顯著凹陷，形似漏斗，多為先天性。 (2)佝僂病串珠，前胸部各肋骨與肋軟骨的交界處呈串珠狀隆起。佝僂病所致的胸廓改變?yōu)樨E病胸，分為以下三種。2佝僂病所致的胸廓改變及特點。2什么是頸靜脈怒張？肝頸返流征陽性若病人在坐位或半坐位是頸靜脈明顯充盈，稱為頸靜脈怒張。 (2)II度 為扁桃體腫大超過咽腭弓，但未達到咽后壁中線 (3)III度 為扁桃體腫大達到咽后壁中線或超過咽后壁中線2甲狀腺腫大如何分度？甲狀腺腫大可分為三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度； 既能看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度； 超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。病人除眼球突出外，常伴有以下眼征：(1)Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應下垂；(2)Stellwag征：瞬目減少；(3)Mobius征：表現(xiàn)為集合運動減弱，即目標由遠處逐漸移近眼球時，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚；(4)Joffroy征：上視時無額紋出現(xiàn)。（5）長顱：自顱頂至下頜部的長度明顯增大，見于馬方綜合征及肢端肥大癥的病人。由于顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情，稱為落日現(xiàn)象，見于腦積水。（2）方顱：前額左右突出，頭頂平坦呈方形，見于小兒佝僂病或先天梅毒。肺癌多向右側(cè)鎖骨上或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌、食管癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移。 ②淋巴結(jié)結(jié)核：腫大的淋巴結(jié)常見于頸部，呈多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，晚期破潰后形成瘺管，愈合后形成瘢痕。急性炎癥初始，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)地柔軟、有壓痛、表面光滑、無粘連。觸診內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛、活動度、界限是否清楚、以及局部皮膚有無紅腫、瘢痕和瘺管等。（5）蜘蛛痣：是皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等，分布于上腔靜脈，壓之褪色，去除消失。（4）蕁麻疹：為局部皮膚暫時性的水腫隆起，大小不等，形態(tài)不一，蒼白或淡紅，伴瘙癢，消退后不留痕跡。（3）斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹。見于傷寒，丹毒，風濕性多形性紅斑等。見于腦癱、截癱患者（7）間歇性步態(tài):步行中因下肢突發(fā)性酸痛乏力，患者被迫停止行進，需稍休息后才能繼續(xù)行進。見于震顫麻痹患者、帕金森?。?）跨閾步態(tài):患足下垂，行走時需抬高下肢才能起步。見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒（3）共濟失調(diào)步態(tài):起步時一腳高抬，驟然垂落，雙目下視，足距增寬，閉目時不能平衡。見于破傷風及小二腦膜炎。見于膽石癥、膽道蛔蟲、腎絞痛等。見于心絞痛。見于先天性發(fā)紺型心臟病。見于心肺功能不全者。（4） 強迫端坐位患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊，雙下肢下垂。（3） 強迫側(cè)臥位采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動而減輕疼痛，并利于健側(cè)代償呼吸。（2） 強迫俯臥位患者俯臥位，以緩解脊背肌肉的緊張程度。1常見強迫體位的特點及臨床意義？（1） 強迫仰臥位患者仰臥，雙腿蜷曲，以減輕腹肌緊張程度。 腎病面容：面色蒼白，眼瞼頰面水腫，見于慢性腎病病人。 肝病面容：面色晦暗，雙頰有褐色色素沉著。 面具面容：面部呆板無表情，似面具樣，見于震顫性麻痹，腦炎等病人。 肢端肥大面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大前突，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，見于肢端肥大癥病人。 粘液性水腫面容：年色蒼白，顏面水腫，臉厚面寬，目光呆滯，反應遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏，見于甲狀腺功能減退癥病人。 慢性面容：面色憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤，肝硬化，嚴重結(jié)核病等病人。始終保持對病人的尊重和關愛1常見面容的特點及臨床意義是什么？：表情痛苦，躁動不安，面色潮紅，有時可有鼻翼扇動，口唇皰疹等。檢查結(jié)束后應就檢查結(jié)果向病人做必要的解釋和說明7.護士在于病人右側(cè)，充分暴露病人的受檢部位，按一定的順序，動作輕柔，準確，規(guī)范檢查內(nèi)容完整而有重點5.護士衣著整潔，舉止端莊，態(tài)度和藹3. 1體格檢查的注意事項：1.醒時答話含糊或答非說問。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和作出各種反應，當刺激停止很快又入睡。一般而言，黃染越深病情越嚴重；梗阻越完全，皮膚瘙癢越嚴重，糞便越淺：黃疸伴皮膚瘙癢常提示黃疸程度較深，瘙癢減輕則表明病情好轉(zhuǎn)，黃疸在消退。（3） 問診要點 注意與胡蘿卜素血癥、阿的平等藥物所致皮膚發(fā)黃相區(qū)別。因膽汁淤積致脂溶性維生素K吸收障礙，常有出血傾向。膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴重，皮膚呈暗黃色，完全梗阻者可為黃綠色或綠褐色，伴皮膚瘙癢及心動過緩。糞便顏色不變或變淺，尿液顏色加深。溶血性黃疸者血中總膽紅素增加，以非結(jié)合膽紅素為主，結(jié)合膽紅素基本正常，尿結(jié)合膽紅素定性試驗陰性。急性溶血時可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛及腰背痛，并有明顯貧血和血紅蛋白尿，重者可發(fā)生急性腎衰竭。（2）分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸三種類型。 4. 有無與嘔血與黑便發(fā)生有關的疾病史或飲食不當、飲酒以及服用腎上腺皮質(zhì)激素、消炎痛、水楊酸類等誘發(fā)因素。出血停止后，黑便仍會持續(xù)一段時間，一般將于3天后轉(zhuǎn)黃。大便隱血試驗陽性提示出血量在5mL以上；示出血量在50~70mL以上；嘔血示胃內(nèi)積血量達250~300mL。 此外還應排除服用鐵劑、秘劑、炭粉或中藥液導致的黑便，此類黑便一般外觀灰黑色無光澤，隱血試驗陰性。問診要點： 判斷嘔血時，應排除口腔、鼻咽部出血或咯血。情緒反應：大量嘔血常伴恐懼感。①輕度：出血量10%～15%，無明顯癥狀，②中度：出血量20%，四肢濕冷、心悸、脈搏增快出，③重度：血量30%，脈搏細弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。出血量大或腸蠕動快時，血液在腸道內(nèi)停留時間短，可形成暗紅色或紫紅色稀薄血便，而非黑便；反之，血液在腸道內(nèi)停留時間長，形成較稠厚的黑便。出血量多、在胃內(nèi)停留時間短或出血位于食管則嘔吐物呈鮮紅色或混有血塊，或暗紅色；出血量少或在胃內(nèi)停留時間長者，血紅蛋白經(jīng)胃酸作用變性，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。⑵幽門以上出血以嘔血伴黑便為主,幽門以下出血以黑便為主。；，量多，嘔吐物常含有膽汁；，有酸臭味，常于數(shù)餐后或夜間發(fā)生。（3）精神因素所致的嘔吐以進食過程中或餐后即刻發(fā)生少量多次嘔吐為特點，惡心很輕或缺如。（1）反射性嘔吐常有嘔吐先兆，且胃排空后仍干嘔不止。病理性的常見于高血壓性心臟病，各種原因所致的主動脈關閉不全，風濕性二尖瓣關閉不全，心肌病所致心室肥大，先天性心臟病所致的心室增大，以及其他引起心排出量增加的疾病，如:甲狀腺功能亢進，發(fā)熱，貧血，低血糖癥等。1心悸的常見原因? 生理性? 病理性? 其中心肌收縮力增強可分為生理的和病理的。周圍性發(fā)紺的特點為肢體末梢與下垂部位發(fā)紺，如肢端，耳垂，發(fā)紺部位溫度低，按摩或加溫后發(fā)紺可消失。中心性發(fā)紺的特點為全身心發(fā)紺，除四肢和顏面外亦可見于舌，口腔黏膜，常伴有杵狀指（趾)及紅細胞增多。500ml以上，或一次300500ml ⑶并發(fā)癥：①窒息 ②肺不張 ③繼發(fā)感染100500ml； ①呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤芗膊。尾考膊?br />