【正文】 陽性率偏低，建議醫(yī)院改善細(xì)菌室培養(yǎng)設(shè)備，對院感工作開展提供技術(shù)支持；手衛(wèi)生依從性不足，職能部門應(yīng)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，醫(yī)院感染科應(yīng)規(guī)范其名稱；建議醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療廢物暫存點的規(guī)范管理，改善污水處理的條件； 護(hù)理管理方面：希望醫(yī)院應(yīng)該認(rèn)真落實《護(hù)士條例》的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院的實際工作量，合理配備護(hù)理人員，科學(xué)使用護(hù)理人力資源；加強(qiáng)護(hù)士“三基三嚴(yán)”和?？颇芰Φ呐囵B(yǎng)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)技能，尤其應(yīng)該加強(qiáng)重點部門護(hù)士業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)；建議醫(yī)院保障供給臨床必用、必備患者醫(yī)療用物，以滿足臨床常規(guī)醫(yī)療、急救和應(yīng)急之需；規(guī)范外來手術(shù)器械的管理環(huán)節(jié)，確保手術(shù)的安全和防范醫(yī)療糾紛以及院內(nèi)感染的發(fā)生；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)制度，有效杜絕男女病人混收一室的現(xiàn)象，使病人的隱私權(quán)得到尊重和保護(hù)；建議醫(yī)院充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，落實組員的職責(zé)，有效推動“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”工作的常態(tài)化開展；進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理核心制度的執(zhí)行力度，確保醫(yī)療安全；醫(yī)院應(yīng)該有效、規(guī)范的落實基礎(chǔ)護(hù)理、分級護(hù)理工作，為病人提供安全、必須的護(hù)理服務(wù)；這是我們的整個通報、反饋意見情況。以上是我們在現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的一些問題，如與事實不符，敬請批評。下面通報存在的問題與建議：部分科室核心醫(yī)療制度執(zhí)行不足，表現(xiàn)在下面幾個方面：a、疑難危重病例討論不及時，記錄不規(guī)范，不完善，內(nèi)容不深入，上午在晨報中已經(jīng)通報了具體的科室；b、死亡病例討論記錄不規(guī)范，死亡的時間，未單獨列出，參加搶救的相關(guān)護(hù)理人員未參與討論，死亡原因討論欠深入；c、三級醫(yī)生查房質(zhì)量有待提高，查房不規(guī)范，個別病例僅體現(xiàn)了二級醫(yī)師查房；d、部分科室危急值處置不當(dāng)，處置后未記錄，病歷上未記錄，而且轉(zhuǎn)歸不清楚，處置后的情況不清楚，有些危急值設(shè)置不合理；e、產(chǎn)科的有關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，比如產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)兒死亡率等沒有記錄，而且沒有分析，不利于監(jiān)控；f、重大手術(shù)審批，醫(yī)務(wù)部門無審核登記記錄；建議科室加大核心制度的落實與考核的力度，醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，并持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)在我代表醫(yī)療藥事組，將情況通報如下：工作亮點：全院職工高度重視本次評審工作，各部門、科室聯(lián)動較好，科室員工回答問題積極主動；內(nèi)一科、內(nèi)三科、外一科病情評估及醫(yī)患溝通執(zhí)行較好，患者的滿意度較高；各科室院內(nèi)會診，均能在24小時內(nèi)完成，隨機(jī)抽查內(nèi)二科急會診到位率好；醫(yī)技及臨床科室對危急值報告處置流程比較熟悉，均能較準(zhǔn)確的回答；外科在手術(shù)方式告知的選擇、最后方式的選擇上處處為病人著想，并能用形象易懂的語言與病人溝通，指導(dǎo)病人術(shù)后康復(fù)，得到了受訪病人及家屬的高度評價；麻醉科醫(yī)生，在工作極度繁忙的情況下，仍能堅持每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病人討論，不斷的提高業(yè)務(wù)技能；醫(yī)院高度重視藥品管理的持續(xù)改進(jìn)工作，2014年以來持續(xù)優(yōu)化藥品目錄，陽光采購考核項目中“基本藥物”比例、“四川造藥物”使用比例等指標(biāo)均達(dá)標(biāo)；醫(yī)院的藥品目錄結(jié)構(gòu)合理，能確保醫(yī)院提供給患者的藥品有效、價廉。最后，希望醫(yī)院以本次評審活動為契機(jī)，在管理上敢于創(chuàng)新，始終將嚴(yán)格制度的執(zhí)行和監(jiān)管放在特別重要的位置，進(jìn)一步強(qiáng)化管理和學(xué)科建設(shè)，以結(jié)構(gòu)調(diào)整為最終著力點，優(yōu)化人力資源配置，加強(qiáng)精細(xì)化管理，以病人為中心，持續(xù)改善環(huán)節(jié)質(zhì)量，為當(dāng)?shù)厝嗣裉峁皟?yōu)質(zhì)”、“及時”、“滿意”、“價廉”的衛(wèi)生服務(wù)。下面通報檢查中發(fā)現(xiàn)的不足和建議：制度建設(shè)和人力資源：醫(yī)院人力資源配置不足，床位設(shè)置與工作人員之比未達(dá)標(biāo)；未見住院醫(yī)生接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度；醫(yī)院發(fā)文格式前后不一，時間與發(fā)文號存在邏輯錯誤的情況；各類會議記錄未分類歸檔；未見行政后勤人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評檔案；財務(wù)管理方面：醫(yī)院從2014年至2014年每百元業(yè)務(wù)收入的人員支出比例，雖然逐年有所上升，但人員支出在整個支出中的比例偏低，建議逐步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)支出比例到衛(wèi)生計生委規(guī)定的水平；醫(yī)院績效分配方案欠合理，全院分配體系未充分體現(xiàn)院科二級管理，建議績效分配體系要加大對醫(yī)院管理層、中層管理人員和年輕住院醫(yī)生傾斜，提高管理人員和低年資醫(yī)務(wù)人員的積極性，強(qiáng)化執(zhí)行近期和遠(yuǎn)期人才戰(zhàn)略，加大人才培養(yǎng)力度；應(yīng)急管理：災(zāi)害脆弱性分析不夠，未進(jìn)行分類排序；應(yīng)急藥品大箱儲存，不利于分發(fā)攜帶；醫(yī)院視頻監(jiān)控和消防同時集中設(shè)置場所，配置的消防器材和防爆器材不足；建議規(guī)范脆弱性分析，梳理應(yīng)急預(yù)案針對性，合理配置應(yīng)急物資，提高應(yīng)急處置能力；醫(yī)療質(zhì)量安全和病歷管理：病歷中的入出院證、知情同意書等有缺項，公布的醫(yī)生出診信息與實際情況不符；門診醫(yī)生離開診室無去向說明；門診診室未做到一室一患；門診病員登記本有缺項；門診病歷書寫簡單；檢查申請單書寫不符合要求，缺項較多；未按要求在醫(yī)院顯著的地點公示投訴及相關(guān)信息，如管理部門、上級部門的電話；入出院結(jié)賬處的意見()箱未按規(guī)定開箱，在門診部未見患者投訴記錄；醫(yī)院的入院證不規(guī)范，骨科高值耗材使用知情告知不完善；建議加強(qiáng)二三級質(zhì)控考核，確保各種醫(yī)療文書填寫不缺項和漏項；嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范相關(guān)要求，強(qiáng)化培訓(xùn)，嚴(yán)格監(jiān)督，切實提高病歷書寫質(zhì)量；強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，減少醫(yī)療糾紛隱患；后勤保障和信息化建設(shè)：信息科的建設(shè)有所滯后，醫(yī)院缺乏門診、住院醫(yī)生工作站，lis、pacs、oa等系統(tǒng)，機(jī)房未配置防雷裝置；數(shù)據(jù)無異地容災(zāi)備份；消火栓未用密封條加簽章作為日常檢查的標(biāo)識，部分安全出口標(biāo)識沒有處于常明狀態(tài)；醫(yī)院氧氣室沒有使用防爆照明，應(yīng)該使用防爆燈，而是使用的普通照明；總務(wù)科對食堂進(jìn)行有效監(jiān)管，食品未按規(guī)定留樣；節(jié)能降耗工作缺乏數(shù)據(jù)收集；設(shè)備科對全院設(shè)備運行情況沒有進(jìn)行定時巡檢；建議進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的信息化建設(shè)；每年應(yīng)有固定預(yù)算，用于圖書館的建設(shè)，以適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。謝謝大家！二〇一四年十月二十五日第四篇：二甲評審專家意見二甲評審專家組意見反饋綜合管理組（曾義嵐組長）：綜合管理組是按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》2014版的要求，2014年11月28日到11月30日,對安岳縣第三人民醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，共檢查的醫(yī)院科室14個，部門19個，病房8個，訪談醫(yī)院工作人員共141人次，其中：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)12人次，管理者23人次，科室主任23人次，醫(yī)生22人次，護(hù)士24人次，藥師6人次，醫(yī)技人員18人次，工程技術(shù)人員5人次，訪談患者及家屬8人次，現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施33臺件，查閱病歷17份，現(xiàn)將情況反饋如下：安岳縣第三人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及全院職工高度重視等級評審工作，以“評審”為工作抓手，建章立制，以評審標(biāo)準(zhǔn)為指引，逐點梳理，逐點整改，在醫(yī)院管理中，表現(xiàn)出如下亮點：安岳縣第三人民醫(yī)院在醫(yī)院黨政班子的堅強(qiáng)