天津市戶口咨詢-文庫吧資料
2025-05-22 03:26本頁面
【正文】 復(fù)印件 □駕駛證、行駛證 □原件□復(fù)印件 □銀行存折、銀行卡 □復(fù)印件 □被保險人和合法受益人關(guān)系證明 □原件□復(fù)印件 □其他 不予受理原因說明：建議：參保人或代理人簽名： 聯(lián)系電話： 申請日期： 受理人員簽名： 聯(lián)系電話： 收件日期： 天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險理賠資料交接單被保險人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 社?？ɑ蛏矸葑C號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請給付項目：□意外醫(yī)療費用給付金 □死亡給付金 □傷殘給付金已收文件：文件說明：第一聯(lián) 留存聯(lián)□理賠申請書 □代理授權(quán)委托書 □委托銀行轉(zhuǎn)賬申請書 □法定繼承人協(xié)議公證書＿＿＿份 □參保人或收益人身份證件 □原件□復(fù)印件 □代理人身份證 □原件□復(fù)印件 □醫(yī)學(xué)診斷證明或出院小結(jié)□原件□復(fù)印件 □醫(yī)療費用收據(jù)＿＿＿份 □原件□復(fù)印件 □合計 ￥＿＿＿＿＿＿元 □醫(yī)療費用清單＿＿＿份 □原件□復(fù)印件 □醫(yī)學(xué)處方、檢查檢驗報告 頁□原件□復(fù)印件 □仲裁/判決書□原件□復(fù)印件 □病歷（門診、住院） 頁 □原件□復(fù)印件 □居民醫(yī)學(xué)死亡證明、戶籍注銷證明 □原件□復(fù)印件 □事故責(zé)任認定書 □原件□復(fù)印件 □死亡原因鑒定報告
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