【正文】 朋友介紹結(jié)識(shí)了泰康人壽。張先生是一個(gè)非常成功的企業(yè)家，并且擁有一個(gè)非常幸福的家庭，夫人與他是大學(xué)同學(xué)，結(jié)婚二十年，感情非常深厚，惟一的兒子，在全國(guó)重點(diǎn)中學(xué)讀書(shū)，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)異。1993年自創(chuàng)企業(yè)。 張先生，北京大學(xué)碩士畢業(yè)，畢業(yè)后在國(guó)家級(jí)研究機(jī)構(gòu)工作。 　　820萬(wàn)元作為目前中國(guó)壽險(xiǎn)業(yè)的最大賠案，引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。此前泰康人壽賠付了張先生重大疾病保險(xiǎn)金和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)金共計(jì)70萬(wàn)元。 　　2003年11月20日，泰康人壽董事長(zhǎng)兼首席執(zhí)行官陳東升將750萬(wàn)理賠款交到年輕企業(yè)家張先生的妻子手中，并對(duì)張先生的英年去世表示遺憾，對(duì)他妻兒的未來(lái)生活包括子女成長(zhǎng)表示了深切的關(guān)心。 九、820萬(wàn)巨額賠付背后的故事　　———泰康人壽理賠國(guó)內(nèi)最大壽險(xiǎn)案始末 【來(lái)源：】 也因此能夠在人壽保險(xiǎn)行業(yè)中，在154年的人生歷史長(zhǎng)河中，雄冠全球第一位。理賠工作不僅關(guān)系到廣大客戶的切身利益，同時(shí)也關(guān)系到保險(xiǎn)公司的穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)、保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)費(fèi)的高低等多方面。具體是意外補(bǔ)償10%是1萬(wàn)，（實(shí)際的80%）萬(wàn)，住院15天補(bǔ)貼1950元。于2003年3月1日向信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。 案例3： 一家石材店的老板，給他的工仔徐X投保了10萬(wàn)元的意外險(xiǎn)，5萬(wàn)的意外醫(yī)療保險(xiǎn)和和住院補(bǔ)貼，合同于2001年4月20日生效。并將病歷、發(fā)票完整還給黃小姐。在2002年5月8日發(fā)闌尾炎而住院治療。 家人考慮治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用又高，于是于2002年1月9日向信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。 案例1： 顧XX，男、30歲、投保了重大疾病提前給付20萬(wàn)，合同于2001年7月28日生效。 八、理賠一點(diǎn)也不難 【來(lái)源：】 保險(xiǎn)理賠是各位老板關(guān)心的問(wèn)題，經(jīng)常有人這樣對(duì)我說(shuō)：“你們保險(xiǎn)公司交錢的時(shí)候什么都好，但到了理賠時(shí)卻是麻煩多多，而且常常拿到的只是象征性的一點(diǎn)點(diǎn)錢，和當(dāng)時(shí)買時(shí)說(shuō)的完全不一樣，還是不參加的好，免得日后受氣！”　　各位老板，你們說(shuō)的可能是事實(shí)，但那一定是過(guò)去的，一定是中國(guó)入世以前的事。如果投保人有家族遺傳病史或是某種特定病史的話，一定要在投保前就仔細(xì)具體詢問(wèn)清楚哪些是屬于“免責(zé)”的病種，最好要求在保險(xiǎn)合同中明確寫(xiě)明具體的病種，越細(xì)越好。在投保前投保人一定要求保險(xiǎn)公司出具主要保險(xiǎn)合同條款內(nèi)容，仔細(xì)認(rèn)真閱讀，謹(jǐn)防誤簽不利的保險(xiǎn)合同。 鄭先生夫婦的代理律師表示，《保險(xiǎn)法》第18條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。從投保開(kāi)始，保險(xiǎn)公司從未要求帶孩子到醫(yī)院檢查身體，而夫婦兩人都沒(méi)有地中海貧血病家族史，對(duì)孩子的病情根本就沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性。鄭先生夫婦趕快翻開(kāi)已塵封了多年的《保險(xiǎn)合同》，一看才發(fā)現(xiàn)在“責(zé)任免除”一項(xiàng)中的第6款寫(xiě)有“被保險(xiǎn)人因‘罹患獲得性免疫缺陷綜合癥(艾滋病)、性病、先天性疾病或遺傳疾病’而身故或身體高度殘疾時(shí)，本公司不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任”。 按照保險(xiǎn)合同第八條“被保險(xiǎn)人在25周歲的生效對(duì)應(yīng)日前因意外傷害而身故，或在本合同生效或復(fù)效一年后因疾病身故時(shí)，按保險(xiǎn)金額的10倍給付保險(xiǎn)金，并無(wú)息償還投保人所交付的保險(xiǎn)費(fèi)”條款。夫婦倆忍著喪子的哀痛，去派出所注銷了東東的戶口。想到已經(jīng)買了的保險(xiǎn)能為東東以后的生活和疾病治療提供保障，夫婦倆節(jié)衣縮食堅(jiān)持每年繳足保費(fèi)，這樣他們整整堅(jiān)持了八年，小東東今年也快到九歲了。 患地中海貧血小東東病故 　　2001年2月，小東東被確診為地中海貧血癥，且癥狀開(kāi)始顯現(xiàn)，每月要進(jìn)行好幾次輸血，同時(shí)還要頻繁地進(jìn)行“排鐵”治療。 保險(xiǎn)從當(dāng)日起生效。這樣的保險(xiǎn)條款打動(dòng)了鄭太太的心，當(dāng)年8月11日，鄭太太決定為兒子購(gòu)買保額5000元的錦繡前程保險(xiǎn)(B型)一份。 　　根據(jù)該保險(xiǎn)合同規(guī)定，投保人每年繳交2580元的保險(xiǎn)費(fèi)至被保險(xiǎn)人東東18歲。鄭太太決定為愛(ài)兒購(gòu)買一份生存養(yǎng)老型保險(xiǎn)。鄭先生向記者詳細(xì)敘述了此番保險(xiǎn)風(fēng)波的過(guò)程。 七、為兒購(gòu)保險(xiǎn)投保8年 孩子病故遭拒賠 【來(lái)源：,1520,1357540,】 給兒子投了保險(xiǎn)，交了8年保險(xiǎn)費(fèi)，結(jié)果在兒子患了地中海貧血病故之后，卻被保險(xiǎn)公司拒賠，昨天，鄭先生以“典型違約行為”為由，一紙?jiān)V狀將某保險(xiǎn)公司告上了法庭。而且根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的算工傷。 針對(duì)鄧先生的情況，上海市勞動(dòng)保障局工作人員介紹說(shuō)，要經(jīng)市職業(yè)病防治診斷機(jī)構(gòu)確認(rèn)因工中暑，才能認(rèn)定為職業(yè)病。市民鄧先生是一家不銹鋼型材廠的工人，去年7月，他在連續(xù)高溫工作3小時(shí)后昏倒，醫(yī)生診斷為，因中暑導(dǎo)致腎衰竭和肺部感染，搶救無(wú)效，于7月6日凌晨去世。 　因工中暑死亡，則屬工傷，可獲得工傷保險(xiǎn)給付 單純的中暑者一般不需要入院治療，多是因引發(fā)了其他疾病才入院，如果投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)，就可獲得給付。對(duì)李老先生直接造成傷害的是心臟病，這明顯不屬于意外險(xiǎn)的理賠范圍。但保險(xiǎn)公司查證了實(shí)際情況,卻作出了不予理賠的決定。 　　6月27日，65歲的朱先生高燒不退，被家人送往醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為中暑引發(fā)心血管類舊病復(fù)發(fā)。 而葛女士并非遭遇機(jī)動(dòng)車事故，因此不屬于工傷保險(xiǎn)的理賠范圍。如果她購(gòu)買了住院醫(yī)療保險(xiǎn)，后續(xù)的住院治療費(fèi)用會(huì)得到保險(xiǎn)理賠。也是在去年6月，市民葛女士下班乘坐地鐵回家，突然暈倒了，送往醫(yī)院，醫(yī)生診斷為中暑，因中暑嚴(yán)重，需要住院治療。 　中暑急診，并非意外事故，不能獲得意外險(xiǎn)給付 不過(guò)，姚先生因中暑而從樓梯上跌落摔傷，就屬于意外事故，可以按照他購(gòu)買的意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)得到相應(yīng)的理賠。 　　姚先生所在公司為員工都購(gòu)買了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，出院后便前去保險(xiǎn)公司理賠。 　中暑導(dǎo)致摔傷，屬意外事故，可獲得意外險(xiǎn)理賠 六、中暑了能獲保險(xiǎn)理賠嗎【來(lái)源：】 面對(duì)高溫和大量的中暑病人，一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題出現(xiàn)了：那就是已經(jīng)投保的中暑病人中暑后能否得到保險(xiǎn)理賠呢？答案是：中暑后能否獲得理賠，要視不同的情況而定。 據(jù)介紹，丙類藥大部分是醫(yī)生的回扣藥，其價(jià)格較常用藥高很多。 采訪中，營(yíng)業(yè)部任軍經(jīng)理告訴記者，從他接觸保險(xiǎn)理賠的大量案例中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在丙類藥品占的比例越來(lái)越大，一些醫(yī)院大肆開(kāi)丙類藥品似乎已經(jīng)到了瘋狂的程度，這讓他們的保險(xiǎn)工作很難做，而這對(duì)今后保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展也是很不利的。目前，一些保險(xiǎn)公司的意外傷害保險(xiǎn)的賠付也參照這一規(guī)定執(zhí)行，即甲類藥為100%賠付，乙類藥賠付90%，丙類藥一分不賠。 】 近日，張家口的王先生因工傷事故在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院花去了一萬(wàn)多元的治療費(fèi)，由于其入了中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司的人身意外傷害保險(xiǎn)，最高賠付額是一萬(wàn)元，當(dāng)他高興地以為自己能從保險(xiǎn)公司拿到賠償金的時(shí)候，卻被保險(xiǎn)公司告知，他一萬(wàn)多元的醫(yī)療費(fèi)用中，有9000多元是丙類藥品，按規(guī)定丙類藥不在賠付范圍內(nèi)，王先生最后只結(jié)算了不足3000的賠付金。 　　構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)的三個(gè)條件要同時(shí)具備，缺一不可。 　　意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因 該條件要求意外傷害與死亡或殘廢之間必須存在因果關(guān)系，否則不能構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。 　　被保險(xiǎn)人死亡或殘疾 這里指的是在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢。 　所以，雖然被保險(xiǎn)人死亡了，但并不能構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)所負(fù)責(zé)的保險(xiǎn)責(zé)任。雖然如此，孫某某死亡的原因并不是以意外傷害為近因。 　　那么，保險(xiǎn)公司這樣處理究竟合理不合理呢？ 　　有關(guān)人士分析認(rèn)為，孫某某施行手術(shù)是由于疾病，并非是因?yàn)橐馔鈧?，而且做手術(shù)是經(jīng)過(guò)孫某某本人同意的，也就是說(shuō)在手術(shù)之前孫某某就已經(jīng)知道手術(shù)存在著風(fēng)險(xiǎn)。 　 　　醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)這一事故進(jìn)行了鑒定，結(jié)論是屬于醫(yī)療意外死亡。在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)候，孫某某突然出現(xiàn)心跳過(guò)速、呼吸驟停。 　　兩年前，某工廠為單位所有職工投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額２萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限為１年。意外傷害保險(xiǎn)承保的是意外傷害，由意外和傷害構(gòu)成。 意外險(xiǎn)該不該賠【來(lái)源： 所以，投保人不要盲從保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員，一定要看清合同內(nèi)容，謹(jǐn)慎從事，當(dāng)心吃了既往病史的虧。審案法官告誡投保市民：為防止保險(xiǎn)欺詐，人壽健康保險(xiǎn)合同中設(shè)計(jì)了一項(xiàng)條款不如實(shí)告知既往病史，保險(xiǎn)公司有權(quán)依法解除保險(xiǎn)合同，不予理賠。他們?cè)诒ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)員孜孜不倦的鼓動(dòng)中，以為交了錢就等于買了保險(xiǎn)，而對(duì)如何正確填寫(xiě)既往病史掉以輕心；而保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的收入基本依靠客戶保險(xiǎn)費(fèi)的提成，賣掉一份保險(xiǎn)就多一份收入，他們只想做成生意，而不去告知投保人誤填錯(cuò)寫(xiě)既往病史存在的法律后果。 　　但是，經(jīng)審案法院查證，在小楊母親投保時(shí)，她為證實(shí)工作能力，向保險(xiǎn)公司交付了一張下崗人員再就業(yè)指導(dǎo)工作卡，其上有高血壓病史的記載；法院還查實(shí)，小楊母親的投保書(shū)全部由保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員代填代寫(xiě)，空格反映業(yè)務(wù)員沒(méi)有問(wèn)訊她的健康情況，保險(xiǎn)合同也沒(méi)有她的親筆簽名。確實(shí)，病史資料記載，小楊母親于1999年3月因患多發(fā)性子宮肌瘤住院手術(shù)治療，同時(shí)還被診斷患有高血壓病。 拒賠事件又一次發(fā)生，保險(xiǎn)公司對(duì)小楊說(shuō)：經(jīng)查，你母親沒(méi)有告知患有高血壓病史，影響了保險(xiǎn)公司的承保，依照合同約定不能賠付身故保險(xiǎn)金3萬(wàn)元，只能解除保險(xiǎn)合同?！∫院?，小楊母親繼續(xù)用銀行帳號(hào)扣劃，續(xù)付保險(xiǎn)費(fèi)至2004年。 案件回放　　父母的愛(ài)心經(jīng)常體現(xiàn)在保險(xiǎn)合同上。 同時(shí)，被告保險(xiǎn)公司拒絕理賠，卻拿不出原