【正文】 保險(xiǎn)理賠案例分析 (胖胖)保險(xiǎn)理賠案例分析保險(xiǎn)理賠案例分析... 1 一、 妻子離婚后身故 前夫領(lǐng)取保險(xiǎn)金 1 二、 梅艷芳隱瞞實(shí)情遭拒賠 千萬保金付東流 2 三、交錢不等于保險(xiǎn) 既往病史應(yīng)如實(shí)告知... 3 四、手術(shù)出“事” 意外險(xiǎn)該不該賠... 5 五、醫(yī)生大開丙類藥 保險(xiǎn)拒付愁煞人... 6 六、中暑了能獲保險(xiǎn)理賠嗎... 6 七、為兒購保險(xiǎn)投保8年 孩子病故遭拒賠... 8 八、理賠一點(diǎn)也不難... 9 九、820萬巨額賠付背后的故事 　　———泰康人壽理賠國內(nèi)最大壽險(xiǎn)案始末... 10 十、2005中國民航第一訴... 13 一、 妻子離婚后身故 前夫領(lǐng)取保險(xiǎn)金【來源：】 近日，某保險(xiǎn)公司接到一份特殊的索賠申請：劉某于2000年12月為其妻王某投保了一份養(yǎng)老保險(xiǎn)，并經(jīng)妻子同意將受益人確定為自己。2003年12月，劉某與王某離婚。離婚后，王某與張某結(jié)婚，而劉某仍然按期交納這筆保險(xiǎn)費(fèi)用。 2004年年底，王某因車禍意外身故，劉某及張某同時(shí)向保險(xiǎn)公司提出了索賠申請。保險(xiǎn)公司向劉某支付了理賠金。 根據(jù)《保險(xiǎn)法》修正案第五十三條規(guī)定，投保人對下列人員具有保險(xiǎn)利益：本人；配偶、子女、父母；前三項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者撫養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。 在人身保險(xiǎn)合同中，一般只要求投保人在投保時(shí)對被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益，而不要求受益人對被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益，而人壽保險(xiǎn)合同是定額給付性質(zhì)合同，一旦發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)月底的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)按照合同的約定履行給付責(zé)任，無論保險(xiǎn)受益人與被保險(xiǎn)人之間是否具有經(jīng)濟(jì)上的利害關(guān)系。上述案件中，劉某在投保時(shí)對被保險(xiǎn)人王某顯然具有保險(xiǎn)利益，盡管劉某與王某離婚了，但保險(xiǎn)合同在訂立時(shí)顯然是有效的，離婚后，王某沒有及時(shí)變更受益人，且劉某仍然按期交納保費(fèi)，因此，保險(xiǎn)合同效力并未因離婚而喪失。劉某是這筆保險(xiǎn)金的唯一受益人。 溫馨提示：任何人想為別人投保，首先要明白自己是否具有資格為別人投保，是否在被投保時(shí)具有保險(xiǎn)利益，如果無法確定自己是否具有保險(xiǎn)利益，可以及時(shí)向保險(xiǎn)公司咨詢，最好取得保險(xiǎn)公司人員的書面確認(rèn)，這樣就可以避免在索賠時(shí)遇到爭議。 二、 梅艷芳隱瞞實(shí)情遭拒賠 千萬保金付東流【來源：】 近日，保險(xiǎn)界盛傳，阿梅這份供了一年多的保單，保險(xiǎn)公司以漏報(bào)病情為由，拒絕賠償千萬的保金。這份供了一年多、每月供款過萬的保費(fèi)則將發(fā)還給梅媽。 中國保險(xiǎn)法規(guī)定了誠實(shí)信用的原則，也規(guī)定了投保人如實(shí)告知的義務(wù)，但除了年齡誤告的兩年抗辯期外沒有其他關(guān)于不可抗辯條款的規(guī)定，最近幾年，越來越多的被保險(xiǎn)人或受益人以不可抗辯條款這一國際慣例為由要求保險(xiǎn)公司履行賠付義務(wù)，也先后出現(xiàn)了多個(gè)獲得法院判決支持的案例，但更多的案件是被法院判決駁回。這種情況實(shí)際上在保險(xiǎn)當(dāng)事人之間形成了一定程度的對立，在保險(xiǎn)理論界和法院內(nèi)部也引起了爭論。 案例追蹤 演藝人員在其演藝生涯高峰時(shí)期，也是演藝收入的高峰時(shí)期而買下各種保險(xiǎn)，是海外演藝人員的通常所為。一是為防不測，二是為未來收入銳減時(shí)或年老退休后能獲得必要的保障。梅艷芳也不例外，在其演藝事業(yè)高峰時(shí)期的1990年前后，便買下了一份2000萬港元的高額保險(xiǎn)。 而最近據(jù)媒體報(bào)道：在2002年梅艷芳得知子宮頸長出腫瘤后，情況雖未致惡化，但受到姐姐梅愛芳死于子宮癌的影響，擔(dān)心自己亦會(huì)步其后塵。顧家孝順的梅艷芳為免母親日后頓失依靠，便找了保險(xiǎn)界朋友又買了一份保額高達(dá)1000萬港元的保險(xiǎn)，連同她事業(yè)如日中天時(shí)購買的那份2000萬港元保額的保險(xiǎn)，總保額達(dá)到3000萬港元，梅艷芳已為梅媽日后的生活作出雙重保障。 但在購買第二份保額1000萬港元的保險(xiǎn)時(shí)，梅艷芳可能顧慮自己的巨星身份，先前一直未將病情公開，治病亦在高度保密的情況下進(jìn)行，所以怕患癌的秘密遭泄露而沒有在保單上如實(shí)申報(bào)病情。但按照香港的保險(xiǎn)條例，隱瞞重大病情投保，屬于嚴(yán)重違例，因此，梅艷芳去世后，便傳出保險(xiǎn)公司拒賠1000萬港元保險(xiǎn)金的消息。 但據(jù)說，保險(xiǎn)公司將當(dāng)初梅艷芳為這張保單而每月供款過萬的保費(fèi)發(fā)還給了梅媽，而不是一味拒賠并且不退還保險(xiǎn)費(fèi)。這多少也反映出保險(xiǎn)公司諒解梅艷芳未如實(shí)申報(bào)病情的苦衷，當(dāng)然理賠1000萬港元是絕無可能，并不因?yàn)槭翘旌蠹壍拇蠼愦蠖ㄍ馐┒鳌? 案例點(diǎn)評 保險(xiǎn)有一個(gè)古老的原則———最大誠信原則，在1906年英國海上保險(xiǎn)法中得到了全面的詮釋，其概括的經(jīng)典的表述是：“保險(xiǎn)應(yīng)絕對恪守誠實(shí)”。這條原則具體到人身保險(xiǎn)，就要求投保人應(yīng)履行如實(shí)告知和申報(bào)等義務(wù)。也就是在保險(xiǎn)的談判簽約過程中，投保人對于保險(xiǎn)人提出的有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的情況等問題，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行如實(shí)的答復(fù)。 如果投保人違背誠信原則，故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人可以不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并且可以不退還保險(xiǎn)費(fèi)。 但是保險(xiǎn)公司確實(shí)也有風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楦鶕?jù)保險(xiǎn)行業(yè)的又一國際慣例，人身保險(xiǎn)合同中的不可抗辯條款（不可爭條款或無爭議條款）的含義，如果從保險(xiǎn)合同生效之日起滿一定時(shí)期后（這個(gè)一定時(shí)期通常規(guī)定是兩年），保險(xiǎn)人就不得以投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)違反誠信原則，未履行如實(shí)告知義務(wù)為由，否定保險(xiǎn)合同的有效性或者主張解除保險(xiǎn)合同。也就是保險(xiǎn)人以投保人隱瞞、漏報(bào)、誤告等理由予以抗辯的期限是兩年，超過兩年保險(xiǎn)人便不得以此為由拒付賠償金。 如果梅艷芳生存到2005年前后也就是自1000萬港元的保險(xiǎn)合同生效日起滿兩年，那保險(xiǎn)公司盡管萬般不愿意，也得拿出這1000萬港元來給予賠付，這就是不可抗辯條款的題中之意。因?yàn)椋捎谌松肀ｋU(xiǎn)合同的長期性，如果經(jīng)過幾年、十幾年甚至幾十年，保險(xiǎn)人仍有可能請求宣告保險(xiǎn)合同無效，那對被保險(xiǎn)人或受益人會(huì)有不可彌補(bǔ)的后果。也會(huì)使公眾懷疑保險(xiǎn)的功用，對是否購買長期壽險(xiǎn)猶豫不決。如果不加以限制，則不可避免的會(huì)有保險(xiǎn)人濫用這一原則。 最近最高人民法院公布的《關(guān)于審理保險(xiǎn)糾紛案件若干問題的解釋》（征求意見稿）中第四十條規(guī)定：“（無爭議條款的適用）自合同成立之日起兩年內(nèi)，保險(xiǎn)人未行使保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的保險(xiǎn)合同解除權(quán)的，解除權(quán)消滅。但是合同已經(jīng)終止的除外?！边@是立法的進(jìn)步。結(jié)合梅艷芳千萬保險(xiǎn)被拒賠一事，思考內(nèi)地解決保險(xiǎn)糾紛的規(guī)范，或許會(huì)給人們一些有益的啟示。 三、交錢不等于保險(xiǎn) 既往病史應(yīng)如實(shí)告知 【來源：】 案例一：既往病史“無中生有”案件回放　　在人壽健康險(xiǎn)種中，保險(xiǎn)公司拒絕理賠最常用的條款是“沒有如實(shí)告知既往病史”。XX人壽保險(xiǎn)公司抓住盛女士“隱瞞病情”的“把柄”，將其合理的理賠要求置之不顧，并無視醫(yī)院的證明材料，逼使盛女士走上了訴訟之路，從提出理賠到如今，花了近一年的時(shí)間，她才從靜安區(qū)法院討回公道。 盛女士與XX人壽保險(xiǎn)公司簽訂了一份終身壽險(xiǎn)合同，附加住院醫(yī)療、意外傷害和意外傷害醫(yī)療短期險(xiǎn)。主險(xiǎn)保險(xiǎn)期限為終身，交費(fèi)年限為10年。在投保書有關(guān)健康情況的各欄中，盛女士對既往病史作了否的回答，還簽名確認(rèn)。隨后，盛女士在保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院進(jìn)行了體檢，體格檢查表記載有腹部手術(shù)痕，原因?yàn)榻^育術(shù)后30年，保險(xiǎn)公司體檢專員在這份體檢表上簽了名。在盛女士交付保費(fèi)后，壽險(xiǎn)合同開始生效?！?去年5月15日，盛女士遭遇意外事故，因骨折住進(jìn)市六醫(yī)院治療，并于5月20日手術(shù)。6月6日，盛女士傷愈出院，依據(jù)保險(xiǎn)合同約定，她可獲得5000元意外事故醫(yī)療理賠金，同時(shí)從保險(xiǎn)公司獲得住院床位費(fèi)460元、住院手術(shù)費(fèi)1500元，及住院雜項(xiàng)費(fèi)2000元，以上合計(jì)共8960元。這對傷愈的投保人來說，也是一份安慰。但她向保險(xiǎn)公司提出理賠申請后，被兜頭潑了一盆冷水，對方生硬地告知：不作理賠。 原來，保險(xiǎn)公司派出的理賠調(diào)查員在醫(yī)院獲得了一份會(huì)診記錄，其上反映：患者30年前有腎炎史……，因此保險(xiǎn)公司認(rèn)為盛女士在投保時(shí)隱瞞了病史。 得知情況后，盛女士趕緊與市六醫(yī)院進(jìn)行交涉，經(jīng)查，是一位外地來滬的醫(yī)生對盛女士的浦東方言發(fā)生誤解，將30年前絕育手術(shù)疤痕當(dāng)作了30年前有腎炎史，為此，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處出具了會(huì)診記錄更正證明。　　但是，保險(xiǎn)公司仍不認(rèn)可醫(yī)院證明，作出了拒絕理賠、解除保險(xiǎn)合同、退還保費(fèi)的書面決定。法庭上，抓住投保人把柄的保險(xiǎn)公司仍不松口，其認(rèn)為：市六醫(yī)院醫(yī)務(wù)處出具的證明材料只是一個(gè)見證，該證據(jù)不具有可信性。 　　審判結(jié)果　　審案法院自有公斷，一審判決認(rèn)為：作為救急救難的保險(xiǎn)合同，是一種最大的善意合同。原告盛女士按照投保程序填寫表格作了體檢，保險(xiǎn)公司根據(jù)投保書及體檢表等資料核保后出具了保單，意味著雙方保險(xiǎn)合同成立。盛女