【正文】 P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。 化驗(yàn)：Hb82g/L，%，WBC：109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29109/L， 尿糞常規(guī)（）。既往體健，無藥敏史。 二、鑒別診斷（5分） 三、進(jìn)一步檢查（4分） +藥敏試驗(yàn) 四、治療原則（3分） ：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸 28急性白血病病例分析 ［病例摘要］ 男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周 ℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗(yàn)異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。 檢體：T ℃， P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（），心肺（），腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征（），腸鳴音稍活躍，下肢不腫。 化驗(yàn)：血Hb125g/L， 109/L， N68%， L30%， M2%， plt156109k/L ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 （二）診斷依據(jù) ，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清 ，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn) 二、鑒別診斷（5分） ：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 ：安眠藥等中毒 三、進(jìn)一步檢查（4分） 、血糖、血電解質(zhì) 四、治療原則（3分） ：洗胃、導(dǎo)瀉 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用 ：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機(jī)等 26：慢性菌痢病例分析 ［病例摘要］ 男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診 患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴 里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診， 病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向 左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反 射亢進(jìn)，雙Babinski征（）。病后大便每 日兩次，成形便，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，46天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。 查體：℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺（），右側(cè)胸廓稍膨 隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者） 23：右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周 患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無 關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。心包堵塞型少見。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。 查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約33cm（如孕50天的胎囊），右附件（），行左側(cè)輸卵管切 除。ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1177。），Hb 90g/L， WBC 109/L， Plt 145109/：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓 痛，子宮左后方可及8cm6cm6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（），后陷凹不飽滿。 查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4 年前，帶環(huán)3年。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 急性闌尾炎（化膿性） （二）診斷依據(jù) 、反跳痛 ，白細(xì)胞增高 二、鑒別診斷（5分） 、菌痢 三、進(jìn)一步檢查（4分） ，血常規(guī) 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) 四、治療原則（3分） 、闌尾切除術(shù) 21：異位妊娠破裂出血病例分析 ［病例摘要］ 女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時 于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，45/35天，量多，無痛經(jīng)， 于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于 平時月經(jīng)量。月經(jīng)史13（1/2728），. 查體：℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大 小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10 15次/分。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時 于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡 心，自服6542等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按 急性胃腸炎予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21109/L ，急收入院。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大， 頭頸心肺無異常。半年前因慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊732cm大小，內(nèi)有多 發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。），腸鳴音弱。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。12小時前腹痛 加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素 ，雙腎區(qū)叩痛（+） ，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型 二、鑒別診斷（5分） 、尿路結(jié)核 三、進(jìn)一步檢查（4分） 、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計數(shù)+藥敏試驗(yàn) （BUN，Scr，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿？2MG） （IVP），B 超 四、治療原則（3分） ：合理有效抗生素 ，防止復(fù)發(fā) 18急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天 患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù) 性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。 化驗(yàn)：血Hb132g/L， 109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC510/高倍。既往47年前患十二指腸潰瘍，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃39℃，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診 治入院。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。 化驗(yàn)：血Hb123g/L， 109/L， N65%，L35%，plt235109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC03/高倍，血糖13mmol/L，［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 ：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病 （2級，中危組） （二）診斷依據(jù) ：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。 查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。大便正常，睡眠差。 查體：T39℃，P88次/分，BP100/，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及 上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素 ， 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L， WBC　109/L， PLT246109/L. ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 ：化膿性膽管炎 梗阻性黃疸 （二）診斷依據(jù) ，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 （直膽）及WBC升高 二、鑒別診斷（5分） 、梗阻 三、進(jìn)一步檢查（4分） 、CT 四、治療原則（3分） ，總膽管探查，引流 備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，壁增厚， 16：糖尿病2型病例分析 ［病例摘要］ 女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月 十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重 在6個月內(nèi)下降5kg， 尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。一 天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天 6年前因膽囊結(jié)石、膽囊炎行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。 化驗(yàn)：Hb：82g/L，109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300　109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無 煙酒嗜好 查體：℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷， 無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。2周來加重，納差，服 中藥后無效。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集 整理］ 本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。），RBC23/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 急性重癥胰腺炎 （二）診斷依據(jù) ，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減 ，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象 、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻 二、鑒別診斷（5分） 三、進(jìn)一步檢查（4分） ，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測定 、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl 、血清正鐵白蛋白 四、治療原則（3分） ：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素 （抑肽酶、加貝酯） ：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛 13梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤病例分析 ［病例摘要］ 女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。 查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干 燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無 明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。 查體：℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 化驗(yàn)：血Hb 110g/L， WBC ？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，尿蛋白（－），尿糖（++） ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷?。ń櫺停柯岳w維空洞型？） （二）診斷依據(jù) ，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快 ，有低熱，兩肺上部有異常體征 ，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++） 二、鑒別診斷（5分） 三、進(jìn)一步檢查（4分） ，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測 ：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定 四、治療原則（3分） ，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能 ：最好加用胰島素 11：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）　高血壓病3級病例分析 ［病例摘要］ 男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天 一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù) 35分鐘