【正文】 估成人發(fā)育正常的指標包括（多項選擇） A．脂肪充實的程度 B．坐高等于下肢的長度 C．一定時間內(nèi)比較體重的變化 D．胸圍等于身高的一半 E．雙上肢展開后，兩中指距等于身高 11．脈壓增大見于（多項選擇） A．主動脈瓣關閉不全 B．動靜脈瘺 C．甲狀腺功能亢進癥 D．心包炎 E．心包積液 答案： 10. BDE 測試題 第三節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結評估 皮膚及黏膜評估 ? 顏色 ? 濕度： 多汗、少汗或無汗、冷汗、盜汗。見于破傷風、小兒腦膜炎 步態(tài) ? 蹣跚步態(tài)： 走路時身體左右搖擺似鴨行，見于 佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側髖關節(jié)脫位等 ? 醉酒步態(tài)： 行走時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準確，如醉酒樣，見于 小腦疾病、酒精及巴比妥中毒等 ? 共濟失調步態(tài)： 起步時一腳抬高，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目時不能保持平衡。見于膽石癥、腎絞痛。 ? 強迫停立位：在行走時心前區(qū)疼痛突然發(fā)生，患者立刻站住，并以右手按撫心前部位，見于心絞痛患者。見于心功能不全、支氣管哮喘、嚴重呼吸困難病人。見于一側胸膜炎和大量胸腔積液的病人。 見于脊柱疾病。 體位 強迫仰臥位：仰臥，雙腿屈曲，借以減輕腹部肌肉 的緊張程度。見于極度衰竭、癱瘓或意識喪失病人 。見于正常人和輕癥患者。當體重超過標準體重的 20%以上者或 BMI男＞ 2女＞ 25，稱為肥胖。 當體重低于標準體重的 10%以上時稱為 消瘦 ，極度消瘦者稱為 惡病質。 ? 良好 皮膚光澤、黏膜紅潤，皮下脂肪豐滿有彈性，毛發(fā)、指甲潤澤，肌肉結實有力。 ? 觀察部位：前臂屈側或上臂背側下 1/3處。 體型 體型 體型特點 頸 肩 胸廓 腹上角 無力型（瘦長型） 體高肌瘦 細長 垂 扁平 90? 正力型（勻稱型 介于兩者之間 超力型（矮胖型 體格粗壯 粗短 平 寬闊 90? 體型：是指身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的 生長與脂肪分布的狀態(tài)等。 ? 發(fā)育正常指標： （ 1）胸圍 =189。 ? 臨床意義 ? 慢性消耗性疾病， ? 如惡性腫瘤、肝硬化、 ? 嚴重結核病等。 面容與表情 ? 急性病容：面色潮紅，呼吸急促，唇有皰疹，表情 ? 慢性病容 ? 甲狀腺功能亢進面容 ? 粘液性水腫面容 ? 二尖瓣面容 ? 肢端肥大癥面容 ? 滿月面容 ? 苦笑面容 常見異常面容 急性面容 ? 特點 面色潮紅，興奮不安，鼻翼煽動，口唇皰疹，表情痛苦。強刺激下雖可被喚醒，但很快入睡，醒時答話含糊或答非所問。病人能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物等的定向力發(fā)生障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題及作出各種反應，刺激停止后又很快入睡，屬病理性倦睡。 ? 檢查 ：主要采用問診，通過對話了解病人的思維狀況、 反應能力、情感活動和定向力，同時還要做感覺功能和神經(jīng)反射檢查，以確定意識障礙的程度。正常人意識清晰，定向力正常，反應敏銳精 確，思維和情感活動正常，語言流暢、準確，表達 能力良好。常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎、嚴重心力衰竭病人。 血壓變化的臨床意義 ? 脈壓增大： 正常成人脈壓為 30～ 40mmHg，超過40mmHg稱為脈壓增大，見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進癥、動脈導管未閉、動靜脈瘺、嚴重貧血等。 ? 上下肢血壓差縮小： 正常時下肢血壓高于上肢血壓 20～ 40mmHg，當下肢血壓等于或低于上肢血壓時稱上下肢血壓差縮小。 血壓變化的臨床意義 ? 血壓不對稱： 兩上肢血壓相差大于10mmHg。 ? 低血壓： 血壓低于 90/60mmHg者。 晝夜節(jié)律 清晨最低，白天最高，午后黃昏最高。兒童血壓計算公式為： 收縮壓 =80+年齡 2 舒張壓 =收縮壓 2/3 各年齡組平均血壓 年齡 血壓（ mmHg） 1個月 84/54 1歲 95/65 6歲 105/65 10~13歲 110/65 14~17歲 120/70 成年人 120/80 老年人 140~160/80~90 血壓（ Bp） ? 性別 成年男子血壓比女性略高約 5mmHg。見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（延髓水平），常于臨終前發(fā)生 。可見于藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（腦皮質水平），提示中樞性呼吸衰竭，偶見于腦動脈硬化的老年人深睡時。數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)的常與心力衰竭、胸腔積液等有關；超過數(shù)年常與慢性阻塞性肺疾病有關、 護理評估要點 ? 伴隨癥狀 呼吸困難伴胸痛，常見于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、心梗；呼吸困難伴發(fā)熱，最常見于呼吸道感染性疾病；呼吸困難伴嚴重發(fā)紺和大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細速，血壓下降等，為病情嚴重的表現(xiàn) ? 診斷、護理經(jīng)過 呼吸頻率與深度 ? 正常呼吸 ? 呼吸過緩 ? 呼吸過速 ? 呼吸深快 ? 呼吸淺快 呼吸頻率與深度的變化 呼吸節(jié)律 ? 正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。 ? 血性性呼吸困難 表現(xiàn)為呼吸表淺、急促、心率增加。重者可采取半坐位或端 坐位 肺部體征 兩肺底或全肺出現(xiàn)濕性啰音 影響因素 應用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善心功能后呼吸困難好轉 心源性哮喘和支氣管哮喘鑒別 項目 心源性哮喘 支氣管哮喘 病史 引起肺淤血、水中的器質性心臟病 反復發(fā)作的哮喘史，可有過 中年以上多見 敏史，青少年多見。見于重癥肺炎、大面積肺梗死、大量胸腔積液、氣胸等。重者出現(xiàn) “ 三凹征 ” 呼氣性呼吸困難 ：表現(xiàn)為呼氣費力，呼氣時間延長。 血源性 RBC攜氧減少，血氧含量減低 臨床表現(xiàn) ? 肺源性 吸氣性呼吸困難 ：表現(xiàn)為吸氣費力，吸氣時間延長。 呼吸困難 ? 病因 呼吸系統(tǒng)疾病 通氣或換氣功能障礙 循環(huán)系統(tǒng)疾病 肺或體循環(huán)障礙 中毒 刺激或抑制呼吸中樞 血液系統(tǒng)疾病 RBC攜氧減少 神經(jīng)精神因素 呼吸中樞衰竭 神經(jīng)性 顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤等 精神性的如癔癥 呼吸困難 ? 發(fā)生機制 類型 發(fā)生機制 肺源性 通氣或換氣功能障礙導致缺氧和（或）二氧化碳 潴留 心源性 左心衰竭所致肺淤血、肺泡彈性減低和肺循環(huán)壓力增高 等 中毒性 血液中代謝產(chǎn)物增高刺激頸動脈竇、主動脈體化學感受器 或直接興奮呼吸中樞；中樞性藥物和有機磷殺蟲劑直接 抑制呼吸中樞 神經(jīng)精神性 呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激。是早期 左心功能不全的重要體征之一 ，常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。提示脈壓增大，常見于 甲狀腺功能亢進癥 、嚴重貧血、主動脈瓣關閉不全、先天性心臟病動脈導管未閉、動靜脈瘺等。 正常值 60~100次 /min ＞ 100次 /min為脈率增快 ＜ 60次 /min為脈率緩慢 臨床意義 生理情況下 病理狀態(tài)下 脈律 間歇脈 即在一系列正常均勻的脈搏中 ,出現(xiàn)一次提前而且較弱的 脈搏 ,有一較正常延長的間歇 ,稱為間歇脈或者期前收縮 .如果每次或每 兩次正常脈搏之后漏去一次搏動，則成為二聯(lián)律或三聯(lián)律 脈搏短促 單位時間內(nèi) ,脈率少于心率 ,其特點是心率完全不規(guī)則 , 心率快慢不一 ,心音強弱不等 ,這種現(xiàn)象稱為脈搏短促或者無規(guī)律的 不整脈。臨床常見于瘧疾，如間日瘧或三日瘧、化膿性局灶性感染、腎盂腎炎等 發(fā)熱類型 ? 不規(guī)則熱 護理評估要點 ? 發(fā)熱的特點 起病的時間、季節(jié)、起病緩急、發(fā)熱程度、熱性、誘因。臨床常見于敗血癥、嚴重肺結核、膿毒血癥、肝膿腫、支氣管肺炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、風濕熱、腸傷寒、惡性組織細胞病等。臨床常見于大葉性肺炎、腸傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病等急性發(fā)熱病的極期。 C以上 2~4小時導致休克及嚴重并發(fā)癥。直腸溫度持續(xù)升高超過41176。 C，高熱 43176。 C 超 高 熱： 41176。 C 中等度熱： ~39176。 C 女子基礎體溫表 體溫（ T） ① 發(fā)熱： 見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內(nèi)出血等 原因、 感染性和非感染性 發(fā)熱的過程 ：體溫上升期 體溫持續(xù)期 體溫下降期 體溫（ T） ? 發(fā)熱臨床分度 低 熱： 176。 ? 這些異味多來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液和血液等。 ? 聽診時注意力要集中，聽診心臟時應排除呼吸音的干擾，聽診肺部時排除心音的干擾。這就是世界上最早的聽診器。他制作了一根細長的木管，木管兩端各有一個喇叭形的聽筒。果然，一陣清脆的敲打聲傳入他的耳中。 “ 聽見了，聽見了！ ” 孩子們高興地喊叫著。當時，法國有一名叫拉埃內(nèi)克的醫(yī)生遇到了一個長得很胖的病人，靠用手搖病人的身體這個辦法根本就聽不清他心臟的跳動情況，怎么辦呢？有一天拉埃內(nèi)克到公署里散步，看到一群孩子在玩蹺蹺板。 聽診器的構造：耳件、體件、軟管。 聽診 ? 直接聽診法 不衛(wèi)生、不方便 ? 間接聽診法 采用聽診器進行聽診。叩擊力量要均勻適中。一個部位每次只需連續(xù)叩擊 2~3下，如未能獲得明確印象，可在連續(xù)叩擊 2~3次。 ? 環(huán)境應安靜以免影響叩診音的判斷 ? 注意對稱部位叩診音的比較 ? 叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。 叩診 叩診 ? 間接叩診法 ? 是臨床上廣泛采用的方法，評估者左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，勿加重壓，以免影響被叩組織的振動，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應與叩診部位的體表垂直；叩診時應以腕關節(jié)與掌指關節(jié)的活動為主，避免肘關節(jié)及肩關節(jié)參加運動。 主要用于心、肺和腹部的檢查 叩診體位 臥位、坐位 ? 叩診方法 直接、間接叩診法 ? 直接叩診法 評估者用右手中間三指的掌面直接拍擊被評估的部位，借拍擊的反響和指下的震動感來判斷病變情況的方法。 沖擊觸診法 注意事項 ? 病人的體位 取仰臥位，雙手自然置于體側，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松。 沖擊觸診法 ? 評估時以三、四個并攏的手指，取70~90176。 此法多用于肝、脾、腎和腹腔腫物的評估。 目的 在于了解臟器或腫塊的大小、表面是否光滑、邊緣是否整齊、質地、壓痛、移動度及與周圍組織的關系。 ? 分類 根據(jù)評估目的和手法不同分為