【正文】 時還要注意當時的表現(xiàn)及交談中發(fā)現(xiàn)的新情況，進一步探索，做到機動靈活，克服刻板公式化。另外，醫(yī)生還要根據患者的年齡、性別、個性、職業(yè)、病情和檢查當時的心理狀況，采用靈活的談話方式以取得最大的效果。醫(yī)生同患者進行接觸與談話的技巧，是提供診斷依據的重要步驟。腦電生理學檢查技術可通過檢測前額葉腦區(qū)血氧飽和度評估情緒而成為臨床測評熱點，事件相關電位檢查（ERP）已逐漸應用到臨床，腦影像學檢查（大腦結構成像、靜息態(tài)功能成像及任務態(tài)功能成像）特別在老年患者、共病酒精／精神活性物質濫用患者、慢性病程患者、長期聯(lián)合治療患者人群中應開展使用。常規(guī)檢查還包括篩檢血清梅毒（syphilis）、人類免疫缺陷病毒（HIV），合并物質依賴患者篩檢血中酒精濃度或精神活性物質的濃度。對過度興奮及進食欠佳者應注意水、電解質及酸堿平衡。另外了解藥物治療反應，必要時進行實驗室檢查。家庭患病成員的藥物治療史有助于臨床上的藥物選擇。若為陽性，應繪制家系圖。女性詢問月經周期與心境障礙的關系。詢問孕期母親有無健康問題、酗酒或濫用藥物問題，出生時有無先天缺陷或損傷，早年心理發(fā)育階段有無親子分離、是否存在不良的家庭教育和生活環(huán)境，有無家庭暴力和虐待等。雙相障礙抑郁發(fā)作時常伴有焦慮癥狀，會增加自殺風險。甲狀腺功能亢進，使用類固醇激素均可引起躁狂樣發(fā)作。有無維持治療，維持期的劑量和效果，治療對病程的影響，有無誘發(fā)躁狂或抑郁以及促發(fā)兩者快速交替。特別注意詢問易被忽略的輕躁狂發(fā)作的證據，如“是否有過一段時間持續(xù)存在心情特別好，腦子特別靈活，精力特別充沛”？常見的情況是，患者由抑郁緩解轉向輕躁狂時，患者或家屬認為是抑郁好轉而不認為是病態(tài)。包括起病的急緩，所有精神和行為方面的表現(xiàn)，應特別了解情感癥狀，是否有躁狂或抑郁的核心癥狀及相應的附加癥狀？是否每天且一天中大部分時間內都存在？持續(xù)存在時間有多久？是否伴有精神病性癥狀？如有，要了解它們在病程中與情感癥狀的消長關系以及其表現(xiàn)與心境是否協(xié)調？有無自殺意念和行為或自傷、沖動行為？其精神活動與環(huán)境的關系，以及是否協(xié)調？既往發(fā)作情況，尤其是躁狂或輕躁狂，以及混合性發(fā)作史和病程特點對雙相障礙的診斷和處理尤為重要。對首次就醫(yī)者詢問既往發(fā)作史，包括不典型的輕度、短暫的情緒發(fā)作。不一致時，需補充信息并核實。但由于癥狀影響，雙相障礙患者自身提供的信息往往與客觀情況有一定差距，例如躁狂患者過于樂觀，而抑郁患者往往夸大面臨的困難。病史采集中包括詢問既往史，起病誘因，病程特點，治療經過，家族史，個人史等，應當綜合考慮和情感發(fā)作相關的軀體和實驗室檢查結果。評估中應遵循以下注意事項：避免僅依靠個體報告，要全面采集病史。動物模型或尸腦研究發(fā)現(xiàn)，前額葉皮質、海馬等關鍵腦區(qū)BDNF水平下降與抑郁發(fā)作、雙相障礙均有關，心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥物或電抽搐治療能選擇性上調關鍵腦區(qū)BDNF基因表達水平，從而調控神經元的生長、發(fā)育、軸突生長及新神經元連接的形成，逆轉或阻斷神經元萎縮及細胞凋亡，增強中樞神經元可塑性。神經營養(yǎng)失衡假說與神經可塑性密切相關。神經可塑性（neuroplasticity）或腦可塑性是指中樞神經系統(tǒng)（CNS）在形態(tài)結構和功能活動上的可塑性，即在一定條件下CNS的結構和功能可以形成一些有別于正常模式或特殊性的能力。在點燃效應模型中存在應激敏感作用這一元件，假說認為對應激源的敏感性可以促使雙相障礙疾病的初發(fā)及快速循環(huán)，由此可見與敏感作用理論基礎具有同源性。行為敏感性在疾病的復發(fā)、快速循環(huán)研究中也較為常見，有學者在點燃假說基礎上提出了敏感作用假說這一概念。1992年Post提出了情感障礙點燃假說。有研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者存在細胞內Ca2+釋放活動增加，未經治療的雙相抑郁患者細胞內的Ca2+水平明顯高于單相抑郁患者，但治療后雙相障礙患者的Ca2+水平與健康對照無差異，由此推斷認為細胞內Ca2+水平升高可能是雙相障礙的狀態(tài)性標志。而拉莫三嗪可能是通過下調5HT1A介導的腺苷酸環(huán)化酶活性發(fā)揮抗抑郁和穩(wěn)定心境的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患者存在G蛋白活性異常增強，表現(xiàn)為躁狂患者Gp蛋白活性增強，而抑郁患者Gs功能亢進。還有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者GH對地昔帕明(desipramine)的反應降低，在雙相抑郁和精神病性抑郁患者中更為明顯。由于疾病長期反復發(fā)作可能導致神經內分泌調節(jié)功能改變，反又加重疾病本身，從而形成惡性循環(huán)。甲狀腺機能減退與臨床上部分雙相障礙患者抑郁和躁狂的快速轉換有關；部分雙相障礙患者，尤其是女性及難治性患者存在甲狀腺功能低下。近年來，大量研究表明雙相障礙的發(fā)生與神經內分泌功能障礙有著密切的關聯(lián)，主要涉及下丘腦垂體腎上腺軸（HPA）、下丘腦垂體甲狀腺軸（HPT）及下丘腦垂體生長素軸（HPGH）的改變，但具體機制尚不清楚，可能是多因素相互作用的結果。另外，神經肽Y在下丘腦還參與攝食及晝夜節(jié)律的調節(jié)，在邊緣系統(tǒng)參與情緒的整合。神經肽Y（neuropeptide Y, NPY）是一種含有36個氨基酸殘基的多肽，廣泛分布于哺乳動物中樞神經系統(tǒng)和胃腸道，神經肽Y除可收縮血管、升高血壓、參與食欲調節(jié)外，還與應激反應有關?？挂钟羲幬锛半姵榇ぶ委煟‥CT）也可以提高GABAβ受體數(shù)目。有研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患者在治療前其血漿GABA水平低于對照組，在治療后升高。谷氨酸、NMDA受體、鈣離子通道、鈉離子通道實質上構成了神經元之間信號傳導的一個功能系統(tǒng)，并與G蛋白及Pl系統(tǒng)有相互間的信號傳遞。鋰鹽及丙戊酸都能促進腦內谷氨酸釋放增加，興奮NMDA受體，導致鈣離子內流。谷氨酸受體分為離子型和代謝型，依據受體拮抗劑不同又可分為NMDA受體、AMPA受體和KA受體三類。主要證據有：毒扁豆堿(膽堿酯酶抑制劑)以及能提高腦內膽堿能活性的藥物使正常對照組誘發(fā)抑郁、抑郁患者的抑郁癥狀加重、躁狂患者的躁狂癥狀減輕；而毒扁豆堿可使正常對照組血漿可的松水平提高、地塞米松抑制試驗(DST)陽性、能提高正常人腦脊液中MHPG水平，故推測某些患者可能存在Ach能與NE能的不平衡。正常情況下，乙酰膽堿(acetylcholine, Ach)能與去甲腎上腺素(NE)能神經元之間存在平衡。新型抗抑郁藥如氨苯甲異喹（諾米芬辛，nomifensine）、安非他酮（bupropion）主要是阻斷DA的再攝?。贿x擇性突觸后DA受體激動劑Piribedil能治療抑郁癥。雙相障礙的發(fā)病可能與多巴胺(dopamine, DA)系統(tǒng)功能紊亂有關。NE異?？赡苁请p相障礙的狀態(tài)標記(state marker)，NE不足出現(xiàn)抑郁癥狀，亢進則出現(xiàn)躁狂癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，無論抑郁還是躁狂，患者腦脊液中5HT的代謝產物5羥吲哚乙酸(5HIAA)濃度都是降低的，而NE代謝產物3甲氧基4羥基苯乙二醇(MHPG)在抑郁時降低，躁狂時增高；隨抑郁癥狀的緩解，MHPG逐漸恢復，而5HIAA濃度仍持續(xù)降低。由于中樞神經遞質系統(tǒng)本身非常復雜，且各神經遞質之間的相互作用也非常復雜，神經遞質功能障礙與雙相障礙發(fā)病機制的關系尚待進一步探究。綜上所述，雙相障礙的影像學改變主要涉及到額葉、基底節(jié)、扣帶回、杏仁核、海馬等與認知和情感調節(jié)關系較密切的神經環(huán)路損害，也涉及這些腦功能區(qū)皮質下白質的微觀結構改變，從而出現(xiàn)皮層和皮層下連接損害和腦功能連接損害，最終導致雙相障礙的情感癥狀發(fā)作。多數(shù)MRS研究顯示雙相障礙患者前額葉皮質N乙酰天門冬氨酸（NAA）濃度減低，有研究雖不支持該結論但發(fā)現(xiàn)基線NAA濃度可以預測藥物療效；也有研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者前額葉皮質的脂質水平和谷氨酸/谷氨酰胺水平增高。在受體水平，額葉、基底節(jié)部位的D2受體結合狀態(tài)和分裂癥類似，在非精神病性雙相障礙患者和健康者之間無差異，但在伴有精神病性癥狀的雙相障礙患者存在D2受體結合過度，與精神分裂癥患者一致。DePeri等（2012）meta分析也支持雙相障礙與精神分裂癥之間腦結構異常存在重疊，總體上二者的首發(fā)患者都表現(xiàn)灰質和白質體積減少、側腦室擴大，并且雙相障礙患者白質體積減少更明顯，而精神分裂癥患者灰質體積減少和側腦室擴大更明顯。Bora等（2010）對雙相障礙灰質異常研究進行了Meta分析，提示雙相障礙患者存在左側前扣帶回皮質、右側額葉島葉皮質的灰質減少，在疾病的早期階段額葉島葉皮質異常不明顯，而慢性患者中病程長的患者與基底神經節(jié)、前扣帶回亞屬（subgenualACC）和杏仁核的灰質增加？存在相關性；而鋰鹽治療可以逆轉前扣帶回灰質體積減少。雙相障礙患者的大腦結構異常主要包括前額葉、邊緣系統(tǒng)前部和中部腦區(qū)局部灰質的容積減少及白質結構變化，非特異性的腦室擴大，白質高信號增加等異常表現(xiàn)，發(fā)病年齡早的患者表現(xiàn)往往更為明顯。雙相障礙的神經影像學（neuroimaging）檢查技術包括結構性影像學和功能性影像學技術，前者包括計算機體層攝影術（CT）和磁共振成像（MRI），后者包括單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）、正電子發(fā)射計算機掃描（PET）和功能性磁共振成像（functional MRI，fMRI）、磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy, MRS）和彌散張量成像（diffusion tensor imaging, DTI）等。迄今，已經發(fā)表上千項有關雙相障礙候選基因的關聯(lián)研究結果、涉及的基因眾多，但往往受限于診斷不夠準確、樣本量不夠大以及研究對象隨意納入等情況，結果無法重復，缺乏有效結論。activator，G72/G30)等。acid如，5羥色胺轉運體（serotonin transporter, 5HTT）、單胺氧化酶A（monoamine oxidase A, MAOA）、酪氨酸羥化酶（tyrosine hydroxylase, TH）、兒茶酚O甲基轉移酶（catecholOmethyl transferase, COMT）、多巴胺D2與D4受體（dopamine D2 amp。分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn)很多遺傳標記與雙相障礙關聯(lián)，其中4p14q36q28q212q213q31316p118p11q118q22221q222q1113等染色體易感位點與雙相障礙存在連鎖關系。父母中若一方患有雙相障礙Ｉ型，其子女患雙相障礙的幾率約為25%；若父母雙方均患有雙相障礙Ｉ型，其子女患雙相障礙的幾率達50%～75%。家系研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙Ｉ型先證者的一級親屬中患雙相障礙Ｉ型者的可能性較健康人群高8～18倍。雙相障礙具有明顯的家族聚集性，其遺傳傾向較精神分裂癥、抑郁障礙等更為突出，遺傳度高達85%，但其遺傳方式不符合常染色體顯性遺傳，屬多基因遺傳。目前傾向認為，遺傳與環(huán)境因素在其發(fā)病過程中均有重要作用，而以遺傳因素的影響更為突出。據世界衛(wèi)生組織報道，%，加上自殺/%，遠高于全球平均水平；%，加上自殺/%，其中雙相障礙將由1990年第13位上升至第11位。據估計，1991年美國雙相障礙的直接和間接經濟損失為450億美元，2008年上升至710億美元。目前，國際上推行以傷殘調整生命年(disability adjusted life years, DALYs)的減少作為疾病負擔的指標，它包括生命年的減少及有能力的生命年的減少。2012年11月～2013年1月中國雙相障礙協(xié)作組在全國15家精神?？漆t(yī)院和11家綜合醫(yī)院精神科開展雙相躁狂路徑調查（bipolar mania pathway survey, BIPAS），3906例雙相障礙患者接受調查，其中2828例患者為輕躁狂/躁狂或混合發(fā)作，1078例患者為抑郁發(fā)作。國外調查顯示，雙相障礙治療指南符合率從30%～80%不等，符合率高低與臨床表型、病情嚴重度及指南依從性標準定義有關，總體上臨床醫(yī)生對于雙相抑郁治療方案選擇與指南的符合率明顯低于躁狂發(fā)作，疾病嚴重程度輕者指南符合率較低（Paternitiamp。MINI）為診斷工具重新診斷，結果顯示雙相障礙及其亞型雙相障礙I型、%、%%。90年代后期，尤其是2003年后我國在精神科?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院開展了旨在提高雙相障礙診斷水平相關培訓，并于2007年發(fā)布《雙相障礙防治指南》（第一版）以推動規(guī)范化治療，臨床診斷和治療水平有了一定的改善，但與國際水準和現(xiàn)實需要還有相當?shù)木嚯x。通過分析2005年1月至2007年12月美國某商業(yè)保險數(shù)據顯示，22360名兒童與青少年患者因雙相譜系障礙住院1次或門診2次及以上，但是在診斷后接受30天以上精神藥物治療的患者比例非常低，2005年、%、%%（Dusetzina等，2012）。雙相障礙患者接受治療的情況更加不能令人滿意?，F(xiàn)今，雙相障礙的診斷主要依據臨床現(xiàn)象學辨析，準確的診斷有賴于醫(yī)師對該病“情感不穩(wěn)定性(instability)”本質的識別以及對其波動性、發(fā)作性病程的理解。由此，學界開展了一系列研究探索該疾病的概念與特征，以期深入理解本質，并在臨床工作中遵循循證證據踐行有關診斷標準及治療理念的修正，制定并及時更新相應的治療指南。20世紀50年代以來，隨著抗精神病藥應用于精神科臨床和精神藥理學“里程碑”式的發(fā)展，特別是1960年代以來以鋰鹽為代表的心境穩(wěn)定劑的廣泛使用，雙相障礙的防治水平有了長足的進展。雙相障礙系統(tǒng)治療強化方案(systematic treatment enhancement program for bipolar disorder, STEPBD)研究證實共病物質使用障礙的雙相障礙患者更容易從抑郁發(fā)作轉相至躁狂、輕躁狂或混合發(fā)作。據2007年美國共病再調查報道，%，雙相障礙I型、%、%%。雙相障礙患者的代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）～，～，代謝綜合征也會增加疾病的嚴重程度和自殺風險。有學者提出，具有環(huán)型人格、情感旺盛性人格特征(明顯外向性格、精力充沛、睡眠需要少)者易患雙相障礙。一般認為，良好的婚姻關系有可能延遲雙相障礙的發(fā)生，減輕發(fā)作時的癥狀，減少疾病的復發(fā)。但國外有少數(shù)調查結果發(fā)現(xiàn)，雙相障礙較多發(fā)生在高社會階層人群中。有資料顯示，女性患者具有夏季發(fā)作高峰的特點，而男性患者缺乏明顯的高發(fā)季節(jié)。近年來，不同國家或地區(qū)公布的雙相障礙流行病學數(shù)據差異原因在于調查方法、疾病定義和診斷工具等不同，譬如傳統(tǒng)雙相障礙范疇與廣義的雙相譜系障礙、定式精神科檢查與篩查量表等。