急性冠狀動(dòng)脈綜合ppt課件-文庫(kù)吧資料
2025-05-05 01:42本頁(yè)面
【正文】 → UA (CKMB≥正常上限 2倍及 TnT(Ｉ )≥0． 01μg／ L) ↓ NSTEMl→ NQMl (CKMB≥正常上限 2倍及 TnT(Ｉ )≥0． 01μg／ L) 鑒別診斷 ACS需要與其他病因引起的胸痛進(jìn)行鑒別。 無(wú) ST段抬高的 ACS患者中，部分屬于 UA，而另一部分屬于無(wú) ST段抬高的心肌梗死 (NSTEMl)，最終形成非 Q波心肌梗死 (NQMl)，兩者的主要區(qū)別在肌酸激酶同工酶 (CKMB)是否 ≥正常上限的 2倍及TnT(Ｉ )≥0． 01μg／ L。 根據(jù) ACS患者 ST改變的情況，可將 ACS分為 ST段抬高的 ACS和無(wú) ST段抬高的 ACS。 冠脈 CT檢查也可有助于診斷。對(duì)非 ST段抬高的 ACS患者應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影，以確定是否早期行有創(chuàng)治療。下列疾病可引起肌鈣蛋白升高：心包炎、心肌炎、急慢性充血性心力衰竭、心肌損傷 (如心臟挫傷、消融、起搏、電除顫、PTCA、心臟手術(shù) )、高血壓、低血壓或休克、腎衰竭、藥物中毒、重癥患者 (如糖尿病 )、甲狀腺功能低下、膿毒血癥、淀粉樣變性、急性神經(jīng)系統(tǒng)病變等。 TnT和 TnI增高的無(wú) ST段抬高的患者，以后 30d內(nèi)再梗死和死亡的危險(xiǎn)性是無(wú)肌鈣蛋白增高患者的 9倍。g／ L，則說(shuō)明有心肌壞死，應(yīng)診斷為NSTEMI。 ②肌鈣蛋白 (CTnT)： ACS患者存在 STT改變、但CKMB正常，以往均被診斷為 UA。 ST段壓低和 T波倒置的患者，應(yīng)除外其他病因以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及服用三環(huán)抗抑郁藥物和酚噻嗪等所致。胸前導(dǎo)聯(lián) T波明顯倒置 (≥0． 2mV)，高度提示急性心肌缺血；但應(yīng)除外肥厚型 (特別是心尖肥厚型 )心肌病。但 Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)孤立性 Q波可能是一種正常表現(xiàn)，尤其是不伴有下壁導(dǎo)聯(lián)異常復(fù)極時(shí)。 ③急性后壁梗死患者 V1— 3的 ST段壓低，故應(yīng)加做 V79導(dǎo)聯(lián)心電圖，如結(jié)合心臟標(biāo)記物檢查發(fā)現(xiàn)異常，可確定后壁梗死的診斷。 ② ST段壓低的 ACS患者，應(yīng)測(cè)定心臟標(biāo)記物，異常升高者應(yīng)診斷為 NSTEMI，不升高者應(yīng)診斷為 UA。 診斷要點(diǎn) 輔助檢查 —— 心電圖 在判定心電圖改變的臨床意義時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： ① 90％以上表現(xiàn)為相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián) ST段抬高0． 1mv的患者，通過(guò)連續(xù)心臟標(biāo)記物測(cè)定，可以肯定 AMI的診斷。 心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)第 3心音、新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音或原有的反流性雜音加重，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速。 (3)其他表現(xiàn)：可表現(xiàn)為呼吸困難 (持續(xù)性或非持續(xù)性 )、出汗、乏力、頭暈，個(gè)別患者出現(xiàn)意識(shí)喪失。 還應(yīng)注意到與冠心病并存的、能誘發(fā)或加重 ACS疼痛癥狀的一些疾病，如主動(dòng)脈狹窄或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肥厚型心肌病、胃腸道出血 (引起貧血 )、慢性阻塞性肺病 (血氧飽和度降低 )、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、血壓明顯升高或下降等。 心絞痛可表現(xiàn)為：靜息性心絞痛 (持續(xù)時(shí)間常有 20min以上者 )、新發(fā)性心絞痛、加重性心絞痛。 診斷要點(diǎn) 臨床癥狀 (1)疼痛：患者常表現(xiàn)為胸骨后疼痛，呈壓榨性，也可表現(xiàn)為胸部壓迫感、緊縮感、沉重感、鉗壓感、燒灼感、疼痛感。 穩(wěn)定班塊是預(yù)防 AMI的主要措施之一；他汀類(lèi)調(diào)血脂藥物具有穩(wěn)定斑塊的作用。 此外，斑塊潰爛，也是引起局部血栓形成的原因之一。 粥樣斑塊內(nèi)有較大的脂質(zhì)池 (占整個(gè)斑塊體積 40％左右或以上者 )，其與血管壁僅隔一層纖維帽。 穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì) ) 脂核 外膜 內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型 ) 中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型 ) 外膜 斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 外膜 外膜 lipid core 脂核 早期斑塊破裂的位置 溶解中 的血栓 新平滑肌細(xì)胞的募集 斑塊趨向穩(wěn)定 外膜 冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜面班塊破裂是發(fā)生 ACS的主要原因。 其他病因尚有；①班塊上有非阻塞性血栓；②冠狀動(dòng)脈痙攣或收縮；③進(jìn)行性機(jī)械性阻塞；④炎癥或感染；⑤繼發(fā)性 UA。 ? STEMI稱(chēng)為 ST段抬高的 ACS， NSTEMI與 UA稱(chēng)為非 ST段抬高的 ACS。 ACS患者再發(fā)心血管事件 (致死性和非致死性心梗 )的月發(fā)生率高達(dá) 2． 7％，顯著
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