【正文】 以拒絕調(diào)劑。（五）、超說明書用藥管理的其他情況藥師應(yīng)按照藥品說明書患者處方用法進(jìn)行用藥指導(dǎo)。如果此說明書用法目前正在廣泛使用，醫(yī)生可以口頭告知患者；而如果說明書之外的用法尚未被廣泛接受，醫(yī)生應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測的危險(xiǎn)，并讓患者簽署《知情同意書》。（四）、超說明書用藥的程序當(dāng)某種疾病治療需要使用超藥品說明書的藥品時(shí)，臨床科室應(yīng)填寫《超說明用藥審批表表》，并附上相關(guān)資料（如治療指南、專家共識(shí)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等），經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理委員會(huì)審核同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。在超說明書用藥時(shí)，應(yīng)告知患者治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理委員會(huì)批準(zhǔn)在超說明書用藥前，應(yīng)向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理會(huì)提出申請，由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理委員會(huì)充分研究后決定，但緊急搶救情形下不受此條限制。用藥目的不是試驗(yàn)研究用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗(yàn)研究，這體現(xiàn)醫(yī)療人員的基本職業(yè)權(quán)利。（三）、在臨床工作中，超說明書用藥應(yīng)具備以下5個(gè)條件：在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品。（二）、本文所稱超藥品說明書用藥是指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內(nèi)的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證、用藥方法或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。十、超說明書用藥管理的規(guī)定與程序?yàn)榧訌?qiáng)醫(yī)療安全管理、規(guī)范臨床用藥，現(xiàn)根據(jù)《處方管理辦法》執(zhí)行情況修訂本規(guī)定。，提高處方（用藥醫(yī)囑）的水平。，修改。，每月寫出一份分析報(bào)告報(bào)藥學(xué)部主任，藥學(xué)部主任審核后報(bào)醫(yī)務(wù)處。如未按照規(guī)定的時(shí)間修改，上報(bào)藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處（定期），集中上報(bào)醫(yī)院處理。藥房每周對(duì)不規(guī)范處方進(jìn)行匯總后通知門診部，由處方醫(yī)師于3電話通知處方醫(yī)師更改后調(diào)劑。，通報(bào)不合理處方并提出質(zhì)量改進(jìn)建議九、不合格處方、不合理用藥干預(yù)制度為了落實(shí)《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方的管理，根據(jù)我院合理用藥及處方點(diǎn)評(píng)有關(guān)規(guī)定，制定制度如下。，并登記處理結(jié)果。（五）、對(duì)不合理處方，藥劑人員應(yīng)及時(shí)采取下列干預(yù)措施，如確需治療需要，請醫(yī)生再次確認(rèn)后簽上姓名和日期。（四）、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理與不合理處方。（二）、處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員每月抽取一定數(shù)量的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，門急診處方的抽樣率不少于總處方量的5%，單張?zhí)幏浇痤~超過1000元為重點(diǎn)抽查對(duì)象；病區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))不少于1％，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不少于30份。5. 藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。、不規(guī)范用藥的醫(yī)師發(fā)放整改通知書并進(jìn)行警示談話；，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)。3. 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果將納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)。(六)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)我院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。處方用藥應(yīng)優(yōu)先使用國家基本藥物；(3).無正當(dāng)理由超說明書用藥的；是指適應(yīng)證、給藥方法或劑量在國家食品藥品管理局（SFDA）批準(zhǔn)的藥品說明書之外的用法；(4).無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：(1).無適應(yīng)證用藥；①即無用藥指征而開具處方使用藥物的現(xiàn)象；②患者疾病無用藥需求。③聯(lián)合使用可影響體內(nèi)動(dòng)力學(xué)過程的藥物，而未調(diào)整劑量。(4).無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；(5).用法、用量不適宜的；（6）.聯(lián)合用藥不適宜的；(7).重復(fù)給藥的；①成分相同的藥物或單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用；②藥理作用相同的藥物重復(fù)使用；③同類藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用。，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：(1).適應(yīng)證不適宜的；處方開具藥品的適應(yīng)癥、功能主治、作用與用途與臨床診斷或病情不符。按照抗菌藥物分級(jí)管理辦法及權(quán)限，未履行規(guī)定程序，存在越權(quán)使用抗菌藥物情況。(13).開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；(14).醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。(9).處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；(10).開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；①除特殊情況外，必須注明臨床診斷；②“特殊情況”是指注明臨床診斷對(duì)個(gè)別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的。②處方后記審核等對(duì)應(yīng)項(xiàng)藥師簽名或簽章有缺項(xiàng):(4).新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；(5).西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；注：拉丁文不再使用，不準(zhǔn)使用自行編制的藥品中、英文縮寫或者代號(hào)。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評(píng)價(jià)處方藥品使用的合理性。對(duì)照患者的臨床診斷，對(duì)價(jià)格昂貴的藥品使用的合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，重點(diǎn)對(duì)大處方進(jìn)行合理性分析評(píng)價(jià)。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。（1）.同一種化合物只有一種規(guī)格或產(chǎn)地的，使用藥品通用名稱開具處方；（2）.同一種化合物規(guī)格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規(guī)格的區(qū)別在醫(yī)師處方和藥師發(fā)藥的過程中加以區(qū)分；（3）.同一種化合物規(guī)格相同產(chǎn)地不同的，在藥品通用名稱后加括號(hào)，標(biāo)注商品名以示區(qū)別；(4).可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱、新化合物的專利名稱和復(fù)方制劑名稱開具處方。(11).開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。(9).藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。(7).開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。（5）.患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。（3）.字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并在修改處簽名和注明修改日期。（四）處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容（1）.患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。5. 處方點(diǎn)評(píng)小組在處方點(diǎn)評(píng)工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科和臨床科室。每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方，實(shí)際處方、醫(yī)囑低于50份的，應(yīng)全部點(diǎn)評(píng)。3. 根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況進(jìn)行的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。（三）處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，由處方點(diǎn)評(píng)工作組確定每個(gè)月抽查一天門診處方，填寫《處方點(diǎn)評(píng)工作表》，根據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的處方評(píng)價(jià)，有問題的處方進(jìn)行處方分析和評(píng)價(jià)。藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。（二）組織管理根據(jù)我院實(shí)際情況，處方點(diǎn)評(píng)工作在“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)”和“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實(shí)施。、技術(shù)規(guī)范要求，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。藥劑科將不定期地與醫(yī)務(wù)處、門診辦、質(zhì)控辦等職能部門一起對(duì)本規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。對(duì)同一通用名藥品有高中低檔不同價(jià)格的，醫(yī)師要向患者說明，讓患者根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行選擇。藥劑科可根據(jù)醫(yī)院臨床需求采購不同檔次的中標(biāo)品種，根據(jù)檔次的不同在原通用名后面加上一定的符號(hào)以示區(qū)別。大力推進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購制度，藥品一律按通用名進(jìn)行招標(biāo)采購，中標(biāo)結(jié)果以通用名公布，對(duì)中標(biāo)品種按通用名實(shí)行網(wǎng)上采購。七、藥品通用名使用管理制度藥品通用名是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。專冊保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。、藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)《處方點(diǎn)評(píng)制度》，對(duì)醫(yī)生用藥情況進(jìn)行日常監(jiān)督、管理和質(zhì)控，每月對(duì)本院處方、病歷用藥進(jìn)行隨機(jī)抽查，對(duì)處方質(zhì)量、處方用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)醫(yī)生用藥情況進(jìn)行綜合考評(píng)，并定期公布。(六)監(jiān)督管理1．加強(qiáng)對(duì)我院處方開具、調(diào)劑和保管的管理。，不得調(diào)劑。，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或加蓋專用簽章。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。，審核內(nèi)容包括：(1).規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；(2).處方用藥與臨床診斷的相符性；(3).劑量、用法的正確性；(4).選用劑型與給藥途徑的合理性；(5).是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；(6).是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；(7).抗生素是否越級(jí)使用；(8).其它用藥不適宜情況。：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。(五)處方的調(diào)劑。(10).對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于本院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于本院內(nèi)使用。(8).為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。(5).為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：(1).二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；(2).患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；(3).為患者代辦人員身份證明文件。，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在“診斷”欄注明理由。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師在“診斷”欄注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名后方有效。，方可在本院開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。、藥劑科負(fù)責(zé)組織。(三)處方權(quán)的獲得，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批取得處方權(quán)，其簽名留樣需送藥劑科備案，方可開具處方。以克（g）為單位時(shí)可以略去不寫，液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，需注明藥物濃度。（14）.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。處方已達(dá)5種藥物且正文無空白處時(shí)可省略斜線。不能寫“體檢”、“購藥”等字樣。對(duì)于涉及患者隱私或者可能對(duì)患者的身心帶來傷害的情況，臨床診斷可以使用標(biāo)準(zhǔn)疾病代碼。(10).藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在“診斷”欄注明原因并在劑量右上方再次簽名。(8).開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。(6).患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，不能填寫“成”、“嬰”、“幼”、“新生”等，必要時(shí)要注明體重。(4).藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不得自行編制及使用藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。處方用法中不得使用“遵醫(yī)囑”等字句。：(1).患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（3）、后記：醫(yī)師的簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額，處方審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名，處方的日期。處方的基本格式由三部分組成：（1）、前記：包括醫(yī)院名稱、處方編號(hào)、付費(fèi)方式、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、。、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。本實(shí)施細(xì)則適用于我院與處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)的科室及其人員。2. 本《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則所稱的處方，是指由我院取得處方權(quán)的醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。，適時(shí)監(jiān)測《國家基本藥物目錄》藥品使用率、抗菌藥物使用率以及血液制品使用情況等，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。經(jīng)確認(rèn)因用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)等特殊情況按我院《患者退藥管理規(guī)定》執(zhí)行退藥。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案后銷毀。普通、急診、兒科處方保存l年；醫(yī)療用毒性藥品、第二類精