【正文】 賠人員和核賠專高 兩核中心－理賠審核崗、核賠專員審核確認(rèn)12拒賠處理13人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)通融給付拒賠案件審批表 – 參見 319理賠決定通知書 （拒賠）– 參見 311021 / 56主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評級職能員審批。? 如審核后確認(rèn)為拒絕賠付，則進(jìn)入第 13 步拒賠處理。? 如對調(diào)查事實(shí)和初步結(jié)論無法確定，則進(jìn)入第 14 步合議階段。? 如對調(diào)查事實(shí)和初步結(jié)論持有異議，可以在調(diào)查報(bào)告上提出書面的重新調(diào)查的要求， 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 自動(dòng)更新賠案狀態(tài)，即確認(rèn)為“重新調(diào)查”，提示原調(diào)查人員進(jìn)行復(fù)查報(bào)告。? 理賠調(diào)查崗將調(diào)查原始資料和調(diào)查報(bào)告裝入賠案檔案袋中，交理賠審核崗進(jìn)行審核。? 理賠調(diào)查崗應(yīng)及時(shí)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中記錄賠案調(diào)查的詳細(xì)信息，并對賠案狀態(tài)進(jìn)行更新確認(rèn)。? 費(fèi)用預(yù)算書應(yīng)交公司管理層和上級兩核中心負(fù)責(zé)人審核，并交策略計(jì)劃部備案，進(jìn)行預(yù)算匯總。? 理賠審核崗定期對部門費(fèi)用，主要為查勘費(fèi)用進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，一般可以按賠案保險(xiǎn)責(zé)任類型、涉及險(xiǎn)種或費(fèi)用性質(zhì)及內(nèi)容等進(jìn)行分類，形成書面統(tǒng)計(jì)報(bào)告，交核賠專員進(jìn)行復(fù)核。高兩核中心－理賠調(diào)查崗核賠專員共享服務(wù)－財(cái)務(wù)中心－出納、會計(jì)費(fèi)用控制1019 / 56主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評級職能? 理賠調(diào)查崗將經(jīng)過核賠專員審核后的報(bào)銷單和相關(guān)憑證交共享服務(wù)－財(cái)務(wù)中心審核報(bào)銷。委托機(jī)構(gòu)兩核中心的理賠調(diào)查崗應(yīng)及時(shí)填制有關(guān)賠案的費(fèi)用報(bào)銷單，連同收到的費(fèi)用憑證一起交核賠專員審核。在獲取有關(guān)發(fā)票憑證之后，再行填寫費(fèi)用報(bào)銷申請表，說明費(fèi)用性質(zhì)、金額、發(fā)生日期、相關(guān)賠案及編號、調(diào)查負(fù)責(zé)人等信息，附上有關(guān)費(fèi)用憑證的原件，簽字后交核賠專員審核。委托機(jī)構(gòu)相應(yīng)權(quán)限的調(diào)查人員應(yīng)依據(jù)異地調(diào)查報(bào)告在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中錄入理賠調(diào)查報(bào)告，并進(jìn)行提交確認(rèn)。然后以此委托在異地的下轄公司或其他區(qū)域性分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。? 對于獨(dú)立的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，應(yīng)由該區(qū)域性分支機(jī)構(gòu)的總經(jīng)理、兩核中心經(jīng)理進(jìn)行資質(zhì)的篩選和審高兩核中心－理賠調(diào)查崗現(xiàn)場查勘9委托調(diào)查聯(lián)系函 – 參見 31718 / 56主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評級職能批，并與審核通過的中介機(jī)構(gòu)訂立年度業(yè)務(wù)的框架合同。? 理賠調(diào)查崗應(yīng)通過筆錄、照相、錄像等各種方式記錄現(xiàn)場的原始狀況，要求見證人或當(dāng)事人簽字確認(rèn)，并由調(diào)查人員雙人簽字，交叉復(fù)核查勘記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。? 調(diào)查取證須由雙人共同進(jìn)行，并對有關(guān)取證的復(fù)印件和調(diào)查筆錄進(jìn)行交叉復(fù)核，由雙人簽認(rèn)。（詳見《中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠規(guī)程》）? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊根據(jù)賠案處理情況，自動(dòng)更新賠案狀態(tài)為“超限上報(bào)”，并進(jìn)行跟蹤記錄。? 對超過本級兩核中心（理賠）核賠金額審批權(quán)限的賠案，理賠審核崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中注明“越權(quán)呈報(bào)”，并及時(shí)填制超權(quán)限理賠案件審核申請表，通高兩核中心－理賠審核崗上級兩核中心－高級核賠人員人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)重大疑難案件報(bào)告表 – 參見 315越權(quán)限理賠案件審核申請表– 參見 316賠案呈報(bào)817 / 56主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評級職能過 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 交核賠專員審批。? 理賠審核崗應(yīng)同時(shí)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)中詳細(xì)填寫人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)重大疑難案件報(bào)告表，注明案件的情況、特點(diǎn)，以及呈報(bào)的原因，以及擬采取的處理方法。? 總體要求：? 如經(jīng)核實(shí)，確認(rèn)在理賠審核權(quán)限之外，則理賠審核崗應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中進(jìn)行賠案的超限上報(bào)處理，并說明上報(bào)理由。? 受理立案崗應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中進(jìn)行初審確認(rèn)和賠案狀態(tài)更新，并記錄初審時(shí)間、人員，及初審結(jié)論等信息，通過系統(tǒng)提示核賠專員復(fù)核。? 如超出該理賠審核崗的審核權(quán)限，則將有關(guān)的賠案記錄交高級核賠人員或核賠專員進(jìn)一步審核確認(rèn)。? 如理賠審核崗核實(shí)后認(rèn)為在審核權(quán)限內(nèi)可以免于調(diào)查的，則在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中注明“免于調(diào)查”，并描述相關(guān)的理由，直接進(jìn)入理算階段。 查勘與審核主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評級職能 ? 理賠審核崗應(yīng)將申請人提交的申請材料同材料清單和材料簽收單進(jìn)行核對，確認(rèn)材料的完整性。? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)實(shí)時(shí)記錄和更新所有核賠人員的編號、姓名、等級、組別和已分配的賠案等信息。? 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 應(yīng)自動(dòng)生成賠案狀態(tài)追蹤記錄，由系統(tǒng)自動(dòng)對賠案狀態(tài)進(jìn)行跟蹤、記錄和提示。? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 自動(dòng)生成一個(gè)連續(xù)編號、且與報(bào)案序列號相對應(yīng)的賠案號，并在賠案模塊中相應(yīng)建立一個(gè)賠案記錄。每周 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 應(yīng)對全部等待立案的賠案自動(dòng)核查更新一次，對觀察期滿的案件， 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 應(yīng)在期滿前 3 天自動(dòng)預(yù)警提示受理立案崗，并由受理立案崗口頭通知被保險(xiǎn)人，獲取有關(guān)的傷殘程度書面證明，視實(shí)際傷殘程度決定是否予以立案。高客戶服務(wù)－受理立案崗? 受理立案崗在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中查詢賠案編號、保單信息、受理時(shí)間、報(bào)案形式、申請資料齊全狀態(tài)等信息，并根據(jù)以下條件，在審核權(quán)限范圍內(nèi)做出立案或暫緩立案的判定，并在系統(tǒng)中對暫緩立案的情況進(jìn)行說明。? 受理立案崗應(yīng)將申請人提供的理賠單證同公司規(guī)定的理賠申請材料清單進(jìn)行核對，并在系統(tǒng)中進(jìn)行錄入，填寫理賠申請材料簽收單，注明收到的單證名稱和數(shù)量，以及接收日期。中 客戶服務(wù)－受理立案崗理賠申請書 – 參見 311理賠受理通知書 – 參見 312報(bào)案登錄313 / 56主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評級職能 立案登記主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評級職能 ? 兩核中心應(yīng)根據(jù)不同的險(xiǎn)種和出險(xiǎn)責(zé)任等因素將理賠申請應(yīng)提交的單證材料列成固定格式的材料清單，在核賠專員審核確認(rèn)后，作為正式文件供相關(guān)人員作為工作依據(jù)，以備核對。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 應(yīng)具有自動(dòng)核對理賠申請信息同保單信息一致性和合理性的功能，并對錯(cuò)誤信息進(jìn)行警告和拒絕，要求重新復(fù)核輸入。? 受理立案崗根據(jù)報(bào)案登記的信息在 理賠模塊 中 進(jìn)行錄入，主要信息為被保險(xiǎn)人身份證號、被保險(xiǎn)人姓名和保單號，以及申請人已提供的理賠單證資料明細(xì)等， 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 自動(dòng)生成連續(xù)編號的報(bào)案序列號。? 如經(jīng)核實(shí)，該賠案申請?jiān)诶碣r受理范圍之外，則受理立案崗應(yīng)在報(bào)案登記簿備注欄中進(jìn)行說明，確認(rèn)為“撤消報(bào)案”，作退件處理，并及時(shí)在系統(tǒng)中做“撤消報(bào)案”處理，打印退件通知，要求其領(lǐng)回所有申請資料，并在報(bào)案登記簿上簽字確認(rèn)。? 受理立案崗根據(jù)申請人提供的保單信息，在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中查詢原始保單記錄，并對報(bào)案的具體信息進(jìn)行核實(shí)，主要包括：? 報(bào)案人身份，以及同被保險(xiǎn)人的關(guān)系? 出險(xiǎn)情況是否真實(shí)? 出險(xiǎn)事項(xiàng)是否在相關(guān)險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)時(shí)效范圍之內(nèi)等? 如案情明顯不在保險(xiǎn)賠償責(zé)任范圍之內(nèi)，則受理立案崗應(yīng)立即用口頭形式通知報(bào)案人，做退件處理，即返還保戶提供的所有申請單證資料，口頭告知不在保險(xiǎn)理賠范圍內(nèi)，向申請人簡單說明退件理由，并在報(bào)案登記簿備注欄中作簡單注釋。中 客戶服務(wù)－受理立案崗 賠案受理111 / 56主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評級職能? 受理立案崗將報(bào)案人的口頭或書面描述記錄在報(bào)案登記簿上，報(bào)案登記簿應(yīng)連續(xù)編號。受理立案崗應(yīng)將保單和委托書上的投保人簽字進(jìn)行核對驗(yàn)證。管理部門 客戶服務(wù)、兩核中心、共享服務(wù)－財(cái)務(wù)中心管理文件 立案與定責(zé)流程主要包括以下文件：文件名稱 相關(guān)步驟 填制人 復(fù)核人 參考編號理賠申請書 報(bào)案登錄 理賠申請人 N/A 311理賠受理通知書 報(bào)案登錄 受理立案崗 N/A 312理賠申請材料簽收單收集賠案申請資料受理立案崗 N/A 313補(bǔ)充資料通知書 收集賠案申請資料受理立案崗 N/A 系統(tǒng)格式人身保險(xiǎn)殘疾觀察通知書賠案初審 受理立案崗 N/A 314人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)重大疑難案件報(bào)告表賠案呈報(bào) 受理立案崗 上級兩核中心 315超權(quán)限理賠案件審核申請表賠案呈報(bào) 受理立案崗 上級兩核中心 316委托調(diào)查聯(lián)系函 現(xiàn)場查勘 理賠調(diào)查崗 理賠調(diào)查崗雙人復(fù)核317理賠調(diào)查報(bào)告書 調(diào)查報(bào)告 理賠調(diào)查崗 理賠審核崗核賠專員318人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表審核確認(rèn) 理賠審核崗 上級兩核中心 319理賠決定通知書（拒賠）拒賠處理 理賠審核崗 核賠專員 311010 / 56 流程描述 報(bào)案受理主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評級職能? 理賠報(bào)案一般應(yīng)由被保險(xiǎn)人本人向保險(xiǎn)公司報(bào)案，也可以由相關(guān)家屬、受益人、知情人，或相應(yīng)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員進(jìn)行報(bào)案。? 應(yīng)嚴(yán)格按照公司理賠程序的規(guī)定進(jìn)行賠案處理，對越權(quán)處理或不規(guī)范操作等情況應(yīng)有嚴(yán)格的懲罰措施。6 / 563 理賠管理運(yùn)作分類理賠管理的運(yùn)作可分為：控制環(huán)境 運(yùn)作分類 具體工作 控制程序? 報(bào)案受理 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄? 資料管理和接觸控制? 獨(dú)立復(fù)核? 授權(quán)? 立案登記 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄? 資料管理和接觸控制? 獨(dú)立復(fù)核? 授權(quán)?經(jīng)營管理的觀念、方法和風(fēng)格?組織結(jié)構(gòu)?權(quán)限和責(zé)任分配?監(jiān)控方法?內(nèi)部審計(jì)?人事政策和實(shí)務(wù)? 查勘與審核 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄? 資料管理和接觸控制? 獨(dú)立復(fù)核? 授權(quán)? 費(fèi)用控制? 賠付計(jì)算 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄? 資料管理和接觸控制? 獨(dú)立復(fù)核? 授權(quán)? 通融計(jì)算 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄? 資料管理和接觸控制? 獨(dú)立復(fù)核? 授權(quán)? 審核 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄? 資料管理和接觸控制? 獨(dú)立復(fù)核? 授權(quán)立案與定責(zé)賠付理算7 / 56控制環(huán)境 運(yùn)作分類 具體工作 控制程序? 系統(tǒng)更新 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄? 資料管理和接觸控制? 獨(dú)立復(fù)核? 授權(quán)? 確認(rèn)領(lǐng)款人 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄? 資料管理和接觸控制? 獨(dú)立復(fù)核? 付款入賬 ? 資料管理和接觸控制? 獨(dú)立復(fù)核? 授權(quán)? 匯總分析 ? 資料管理和接觸控制? 獨(dú)立復(fù)核? 授權(quán) 付款與結(jié)案8 / 56第二部分 業(yè)務(wù)流程1 立案與定責(zé) 流程圖客戶服務(wù) 本級兩核中心（分支公司） 上級兩核中心受理立案崗 理賠調(diào)查崗 理賠審核崗 核賠專員 高級核賠人員報(bào)案受理立案登記查勘與審核賠付拒賠 賠案受理1賠案呈報(bào)8報(bào)案登錄3立案登錄5報(bào)案退回2重大、越權(quán)限案件賠案初審7現(xiàn)場查勘9費(fèi)用控制10 審核確認(rèn)12調(diào)查報(bào)告11合議14提交理算15責(zé)任范圍外收集賠案申請資料4賠案分配6拒賠處理13責(zé)任范圍內(nèi)9 / 56 管理方法管理原則 ? 對賠付申請人的資質(zhì)、出險(xiǎn)事故描述和相關(guān)單證資料的合理性和準(zhǔn)確性，應(yīng)按照公司內(nèi)部審核權(quán)限進(jìn)行詳細(xì)審核。共享服務(wù)財(cái)務(wù)中心業(yè)務(wù)會計(jì) ? 根據(jù)業(yè)務(wù)出納的賠款情況在財(cái)務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行賬務(wù)處理，并生成會計(jì)憑證。? 付款，開具相關(guān)的賠款單據(jù)，并在系統(tǒng)中進(jìn)行收支操作和確認(rèn)。5 / 56職能 負(fù)責(zé)人員 職責(zé)描述兩核中心 理賠合議委員會? 對重大、疑難、有糾紛或訴訟的案件進(jìn)行合議審核，并根據(jù)少數(shù)服從多數(shù)的原則對理賠建議進(jìn)行表決確認(rèn)，形成書面的合議決定。? 定期通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)收集理賠信息數(shù)據(jù)，對全轄區(qū)域的理賠給付情況進(jìn)行分類，并分險(xiǎn)種及出險(xiǎn)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。? 進(jìn)行理賠給付后的電話回訪確認(rèn)。? 參與疑難案件和重大案件的合議小組，并對理賠建議進(jìn)行表決。理賠審核崗 ? 對受理、立案、調(diào)查、理算等進(jìn)行全面審核，并在審核權(quán)限內(nèi)給出書面意見。? 審核領(lǐng)款人的身份資質(zhì)，核對理賠給付手續(xù)是否齊全，審核保單狀況并確認(rèn)給付金額。? 對系統(tǒng)無法進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算的賠案，進(jìn)行賠付金額的手工計(jì)算，并填寫理算說明書，簽字確認(rèn)。? 對有關(guān)出險(xiǎn)事故的醫(yī)療發(fā)票進(jìn)行分類，并在系統(tǒng)中進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。? 編制調(diào)查報(bào)告，并在系統(tǒng)中進(jìn)行理賠調(diào)查錄入。? 對于案件的疑難問題，及時(shí)提出聘請獨(dú)立的理賠鑒定機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)協(xié)助案件調(diào)查；必要時(shí)，申請進(jìn)行理賠合議或呈報(bào)上級理賠機(jī)構(gòu)。? 定期審核理賠審核崗編制的匯總分析報(bào)告；在系統(tǒng)及其他相關(guān)部門的信息支持下定期編制理賠管4 / 56職能 負(fù)責(zé)人員 職責(zé)描述理報(bào)告，并簽字確認(rèn)。? 所有理賠審核崗上報(bào)案件的審批。? 作為理賠合議小組的主要成員和主持人，審核通融賠付、重大賠案、疑難賠案等案件，并給出書面理賠建議。對于重大案件應(yīng)將相關(guān)材料交核賠專員審核。? 核對保險(xiǎn)合同的有效性，保險(xiǎn)憑證及副本的有關(guān)信息是否一致。? 負(fù)責(zé)理賠申請材料的簽收，審核理賠申請的單證材料是否齊全，是否符合保險(xiǎn)條款的約定要求。? 審核賠案是否符合公司規(guī)定的立案條件，并做出書面決定。特殊職責(zé)客戶服務(wù) 受理立案崗 ? 接受客戶或知情人的口頭或書面報(bào)案，并按規(guī)定進(jìn)行書面記錄和系統(tǒng)登錄。 3 / 562 職能