【正文】 4)保護傷口和管路，避免浸濕、污染及傷口受壓、管路打折扭曲。 　　(2)床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通。 　　(3)告知患者及照護者沐浴時預防意外跌倒和暈厥的方法。 　　 　　(1)協(xié)助沐浴時，指導患者及照護者使用浴室的呼叫器。 　　5)協(xié)助患者更換清潔衣服。 　　3)保護患者隱私，給予遮蔽。 　　1)向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點。 　　4)觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時間。 　　2)調(diào)節(jié)室溫和水溫。 　　 　　(1)協(xié)助沐浴。 　　(2)評估病室或浴室環(huán)境。 　?。ň牛﹨f(xié)助沐浴和床上擦浴。 　　(3)為患者保暖，保護隱私。 　　 　　(1)水溫適宜。 　　 　　(1)告知患者會陰護理的目的及配合方法。 　　(6)擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予特殊處理。 　　(4)用棉球由內(nèi)向外、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。 　　(2)協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。 　　(3)評估患者會陰清潔程度，會陰皮膚黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。 　　 　　(1)了解患者的病情、意識、配合程度，有無失禁及留置導尿管。 　　(2)避免頻繁更換集尿袋，以免破壞其密閉性。 　　(3)告知患者離床活動時的注意事項。 　　 　　(1)告知患者及家屬留置導尿管的目的、護理方法及配合注意事項。 　　(6)拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。 　　(4)及時傾倒尿液，觀察尿液的顏色、性狀、量等并記錄，遵醫(yī)囑送檢。 　　(3) 保持尿道口清潔，女性患者每日消毒擦拭外陰及尿道口，男性患者消毒擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天1—2次。 　　 　　(1)固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應有標識并注明置管日期。 　　 　　(1)評估患者年齡、意識狀態(tài)、心理狀況、自理能力、合作程度及耐受力。 　　(5)注意觀察中心靜脈導管體外長度的變化，防止導管脫出。 　　(3)無菌透明敷料應至少每7天更換1次，如穿刺部位出現(xiàn)滲血、滲液等導致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時應立即更換。 　　 　　(1)靜脈導管的維護應由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員進行。 　　 　　(1)告知患者及照護者保持穿刺部位的清潔干燥，如敷料有卷曲、松動或敷料下有汗液、滲血及時通知護士。輸液完畢使用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，封管液量應2倍于導管+附加裝置容積。 　　(4)沖、封管遵循ACL原則：A導管功能評估；C沖管；L封管。 　　(2)打開換藥包，戴無菌手套，消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒時應以穿刺點為中心擦拭至少2遍，消毒面積應大于敷料面積。 　　(3)PICC維護時應每日測量記錄雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。 　　 　　(1)評估患者靜脈導管的固定情況，導管是否通暢。 　　(4)不宜從營養(yǎng)液輸入的靜脈管路輸血、采血。 　　(2)等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應從中心靜脈輸入，明確標識。 　　(2)告知患者翻身、活動時保護管路及穿刺點局部清潔干燥的方法。 　　(5)記錄營養(yǎng)液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應。 　　(3)固定管道，避免過度牽拉。 　　 　　(1)核對患者，準備營養(yǎng)液。 　　 　　(1)評估患者病情、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。 　　(5)注意放置恰當?shù)墓苈窐俗R。 　　(3)特殊用藥前后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。 　　 　　(1)營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液密閉放置在冰箱冷藏，24小時內(nèi)用完，避免反復加熱。 　　 　　(1)攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。 　　(6)輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。 　　(4)輸注前、后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管。 　　(2)病情允許，協(xié)助患者取半臥位，避免搬動患者或可能引起誤吸的操作。 　　(2)評估管飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風險。 　　（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的護理。 　　(3)有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。 　　 　　(1)操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。 　　 　　(1)告知患者口腔護理的目的和配合方法。 　　(6)操作前后認真清點棉球，溫水漱口。 　　(4)頜下墊治療巾，放置彎盤。 　　(2)選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。 　　(2)觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。 　?。ㄈ┛谇蛔o理。 　　(3)操作中合理使用床擋保護患者，避免墜床。 　　 　　(1)評估操作難易程度，運用人體力學原理，防止職業(yè)損傷。 　　 　　(1)告知患者床單位管理的目的及配合方法。 　　(9)根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。 　　(7)患者平臥，更換清潔被套及枕套。 　　(5)將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。 　　(3)將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。 　　 　　(1)與患者溝通，取得配合。 　　 　　(1)評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況等。 　　(3)工作人員應做到說話語氣溫和、走路輕、操作輕、關門輕。 　　 　　(1)病室布局合理，溫馨。 　　 　　(1)告知患者及家屬遵守病室管理制度。 　　(3)病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標識醒目。 　　 　　(1)室內(nèi)溫度、濕度適宜。 　　 　　(1)評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。 　　(2)約束保護的基礎上可予以藥物干預。 　　(2)安撫患者，對患者的訴說作出反應，幫助患者適應環(huán)境，減少恐懼。 　　 　　(1)保持環(huán)境安靜，避免刺激。 　　(2)使用合適的約束，充分向患者家屬告知病情。 　　(2)評估患者譫妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。 　?。ㄊ┳d妄。 　　(2)警惕意識障礙發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)。 　　 　　(1)注意觀察、評估和溝通環(huán)節(jié)，貫穿治療整個過程。 　　(3)采取促進患者睡眠的措施，如：增加日間活動、聽音樂、按摩雙手或足部。 　　 　　(1)改善睡眠環(huán)境，減少夜間強光及噪聲刺激。 　　(4)有無譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。 　　(2)評估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。 　?。ㄊ┧?覺醒障礙（失眠）。 　　(4)必要時常規(guī)使用漱口劑。 　　(2)增加病房中空氣的濕度。 　　(3)藥物改善癥狀。 　　 　　(1)調(diào)整居住環(huán)境。 　　(2)評估患者有無咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無味覺改變。 　?。ㄊ唬┛诟?。 　　(3)必要時考慮腸外營養(yǎng)逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口進食過渡。 　　 　　(1)注意照顧患者的情緒，循序漸進。 　　(3)提供患者喜愛的食物，提供一些不需太過咀嚼的食物。 　　 　　(1)每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進餐時減少任何可能導致情緒緊張的因素。 　　(2)可給予改善食欲的藥物治療。 　　(4)評估有無影響患者進食的藥物及環(huán)境因素。 　　(2)評估患者有無貧血、低蛋白血癥、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)。 　?。ㄊ﹨捠?惡病質(zhì)。 　　 　　(1)低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主，中高熱情況下適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的糾正。 　　(5)降溫處理30分鐘后復測體溫。 　　(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。 　　 　　(1)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。 　　(3)了解患者相關檢查結(jié)果。 　　 　　(1)評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。 　　(3)注意皮膚護理。 　　 　　(1)對患者、照護者進行飲食、活動指導。 　　(4)遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。 　　(2)監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄每日液體出入量。 　　(2)避免安寧療護的終末期腎病患者進行腎臟替代治療及相關操作。 　　(3)了解相關檢查結(jié)果。 　　 　　(1)評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。 　　 　　非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導患者、家屬及照護者觀察反饋。 　　(3)合理飲食，適當活動