【正文】 者罕見(jiàn)。 ? 主要發(fā)生在腔內(nèi)照射的操作過(guò)程中，最多見(jiàn)的是子宮穿孔及陰道撕裂。 ? 是腔內(nèi)照射較常見(jiàn)的早期并發(fā)癥。 ? 由于陰道排物刺激和輻射的影響，較易出現(xiàn)不同程度的外陰部放射反應(yīng)，應(yīng)保持局部清潔干燥，保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。 ? 4個(gè)階段： 病變（靶區(qū)）和重要器官及組織的空間定位 治療計(jì)劃設(shè)計(jì) 治療方案的模擬 治療方案的實(shí)施 ? 質(zhì)量保證與質(zhì)量控制 臨床靶區(qū)和內(nèi)靶區(qū)的精確確定 體位的精確固定 體外照射－調(diào)強(qiáng)適形放射治療 An example of treatment plans for cervical cancer with the planning target volume delineated in red and showing the 105, 100, 95, 90and 80% isodoses. (A)Conformal plan, (B) intensitymodulated radiotherapy plan. 體外照射 ? 射線選擇：射線能量越高，穿透力越強(qiáng)，一般前后二野照射選擇 15～ 18meV X線，多野照射可以選擇 6～ 10meV X線 腔內(nèi)后裝放療 ? HDR： A點(diǎn)劑量率為 12Gy/h以上 ? MDR： A點(diǎn)劑量率為 2－ 12Gy/h ? LDR： A點(diǎn)劑量率為 － 2Gy/h 宮頸癌的放療原則 外照射放療（ ExternalBeam Radiation Therapy ， EBRT) 近距離放療 放療劑量 初治宮頸癌的治療性放療 子宮切除術(shù)后的輔助放療 術(shù)中放療（ Intraoperative Radiation Therapy， IORT） 放射治療的早期并發(fā)癥 ? 宮頸癌常合并腫瘤局部感染，有部分患者合并有潛在盆腔感染，在放射治療中加重或被發(fā)現(xiàn)，尤以腔內(nèi)照射為著。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，可以給6000cGy左右，骨轉(zhuǎn)移而劇痛，局部可給2022～ 3000cGy。 體外照射 ? ：指對(duì)腫瘤殘余或轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行小面積的照射。一種以兩側(cè) B點(diǎn)為各自旋轉(zhuǎn)中心，各旋轉(zhuǎn) 160度， 5次 /周，兩側(cè)各 200cGy/次，總量為 5900～ 6700cGy。 體外照射 ? ：盆腔大野照射加兩個(gè)側(cè)野照射，前后野上緣到 L5水平（以覆蓋髂總淋巴結(jié)），下緣在閉孔下緣（達(dá)陰道上1/2），前后野側(cè)緣在骨盆邊緣旁開(kāi) ～2cm，兩側(cè)野前達(dá)恥骨聯(lián)合（包括髂外淋巴結(jié)），后在 S2～ 3交界水平（包括骶前淋巴結(jié)）。 體外照射 ? ：一般采用 8 15cm前后各二野垂直照射，即 20 15cm前后兩個(gè)大野中間 4 15cm鉛塊遮擋。 放射治療 ? 適應(yīng)癥廣 ? 療效滿意： I期 5年生存率 90％， II期 5年生存率 60－ 80％， III期 5年生存率 5065％，IV期 5年生存率 10－ 20％ ? 易于掌握并開(kāi)展 參 照 點(diǎn) 體外照射 ? ：包括下腹及盆腔，前后各一野相對(duì)垂直照射，上緣在髂嵴（ L4,5）水平，下緣在恥骨聯(lián)合下緣（盆底），兩側(cè)在髂前上棘（股骨頭內(nèi) 1/3）附近，包括髂總 1/2，髂內(nèi)、 髂外、 閉孔、 骶前等淋巴結(jié)區(qū)，照射野大小在 16～ 20cm 14～15cm， B點(diǎn) 180～ 200cGy/次， 5次 /周。 ? IIB期以上中晚期宮頸癌過(guò)去公認(rèn)的首選方法是放射治療。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療 ? 多病灶或無(wú)法切除：鉑基礎(chǔ)聯(lián)合化療或支持治療 ? 可切除病灶： – 切除病灶 177。 術(shù)中放療；病灶2cm可行廣泛子宮切除術(shù)或近距離放療 – 非中心性復(fù)發(fā)：可選擇：①切除腫瘤并對(duì)切緣臨近腫瘤或切緣陽(yáng)性者給予術(shù)中放療；②腫瘤靶向放療 177。經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性 ） 局部復(fù)發(fā)的治療 ? 先前無(wú)放療或先前放療部位外復(fù)發(fā)：建議先對(duì)可切除的病灶行手術(shù)切除，再行腫瘤靶向放療 +鉑化療 177。 經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性 ） 單純子宮切除術(shù)時(shí) 意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌 ? IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或 ≥IA2期： – 切緣陽(yáng)性或有大塊病灶殘留或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶： ? 影像學(xué)淋巴結(jié)陰性：盆腔放療 +若 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 行主動(dòng)脈旁 放療 ＋順鉑同期化療 177。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 術(shù)后處理 ? 淋巴結(jié)陰性：觀察或原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤(rùn)和 /或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療 177。 順鉑同期化療 ? 宮旁廣泛切除 ＋陰道上段切除 +盆腔淋巴結(jié)切除 177。 個(gè)體化放療 ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA 影像學(xué)檢查 Ⅱ B, Ⅲ A, Ⅲ B, Ⅳ A手術(shù)分期 ? 腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除 (2B) – 陰性：盆腔放療 +包含順鉑的同期化療 (1類 )+近距離放療 – 陽(yáng)性：見(jiàn)淋巴結(jié)情況 Ⅱ B, Ⅲ A, Ⅲ B, Ⅳ A淋巴結(jié)情況 ? 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 /主動(dòng)脈旁陰性：盆腔放療 +包含順鉑的同期化療 (1類 )+近距離放療 ? 主動(dòng)脈旁陽(yáng)性：先做全身影像學(xué)檢查 ? 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：盆腔放療 +主動(dòng)脈旁放療 +包含順鉑的同期化療 +近距離放療 ? 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢 ? 活檢陰性：盆腔放療 +主動(dòng)脈旁放療 +包含順鉑的同期化療 +近距離放療 ? 活檢陽(yáng)性：全身治療 177。 ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA 影像學(xué)檢查 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： ? 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 /主動(dòng)脈旁陰性 ? 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 /主動(dòng)脈旁陽(yáng)性 ? 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA 影像學(xué)檢查 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： ? 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 /主動(dòng)脈旁陰性 –盆腔放療 +近距離放療 + 包含順鉑的同期化療 (1類 ) 177。 陰道近距離放療 ? 活檢陽(yáng)性：全身治療 177。 陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性 ） 盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽(yáng)性 術(shù)后處理：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 ? 先做胸部 CT/PET – 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 +包含順鉑的同期化療 +盆腔放療 177。 – 未絕經(jīng)＜ 45歲鱗癌：可保留卵巢 宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)癥 2022 NCCN 指南重大修訂 ? Ib1期 2022 2022 2022 2022 2cm 2cm 4cm 2cm 出于“早期”和“保護(hù)功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當(dāng)于 II型（次廣泛）子宮切除術(shù) 原來(lái)手術(shù)范圍 如果病灶 2～ 4cm，建議宮旁切除范圍按 Ⅲ 型（廣泛）子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍并以經(jīng)腹手術(shù)為妥，還需考慮術(shù)后生育力問(wèn)題 手術(shù)范圍 Ⅰ B2期和 Ⅱ A2期 :首次治療可選擇 +包含順鉑的同期化療 （ 指順鉑單藥或順鉑加 5FU） +近距離放療 ， A點(diǎn)總劑量≥85Gy（ 1級(jí)證據(jù) ） +盆腔淋巴結(jié)切除 +主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 （ 2B級(jí)證據(jù) ） +包含順鉑的同期化療 +近距離放療 ，A點(diǎn)總劑量 75～ 80Gy， 放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù) （ 3級(jí)證據(jù) ） 術(shù)后處理：淋巴結(jié)陰性 ? 無(wú)高危因素：觀察 ? 原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤(rùn)和 /或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療 (1類 ) 177。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣； 2. 盆腔放療 +近距離放療 ， A點(diǎn)劑量 80～85Gy； 3. 要求保留生育功能的 Ⅰ B1 期患者 ， 腫瘤直徑 ≤2cm可行宮頸廣泛切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除 177。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣； 2. 近距離放療 177。 HPV檢測(cè)也有助于 CIN的隨訪，各醫(yī)療單位可結(jié)合自身及患者的具體情況酌情應(yīng)用。（注：根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果可判斷手術(shù)范圍是否足夠，并決定下一步治療方法，因此錐切病理的診斷水平非常重要，建議醫(yī)療條件不夠的醫(yī)療單位可將標(biāo)本固定后轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病理診斷。 ? CIN II、 III的處理： ? （ a）觀察：只限于妊娠期的 CINII、 III的觀察，應(yīng)該每 2個(gè)月進(jìn)行一次陰道鏡檢查，產(chǎn)后 68周再次進(jìn)行評(píng)估處理。 ? （ b）隨訪： 6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如無(wú)異常一年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)。 ? 子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸與原發(fā)性