【正文】 MTX、 VCR， 其反應(yīng)率 6％～ 25％之間。 新輔助化療的適應(yīng)證 ?用于宮頸癌 IB IIA局部病灶＞ 4cm（局部晚期宮頸癌） ,IIB早期宮旁部分浸潤。 動脈灌注（介入化療） 采用腹主動脈或髂內(nèi)動脈插管化療，局部藥物濃度高，能改善臨床緩解率，不能減少局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及改善 5年生存率 ?組織學(xué)類型： 宮頸鱗癌 NACT療效明顯優(yōu)于腺癌 ，又有學(xué)者認(rèn)為 NACT對腺癌和鱗癌無明顯差異 ?腫塊直徑： 腫塊直徑大于 5cm者其反應(yīng)率降低 ?其他： NK細(xì)胞活性、腫瘤細(xì)胞核 DNA含量、增殖細(xì)胞核抗原表達(dá)情況以及腫瘤組織中的微血管密度，血管里內(nèi)皮生長因子表達(dá)減低 宮頸癌的輔助化療 ?同期放化療 ?手術(shù)后 /放療后輔助化療 作用機(jī)理 ?化療和放療分別作用于不同的細(xì)胞周期， 起互補(bǔ)作用； ?化療可使腫瘤細(xì)胞同步于對放療敏感時期； ?化療可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和對放療損傷 的修復(fù)； ?化療和放療可以消滅術(shù)后微小殘留灶和轉(zhuǎn) 移灶，減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 化療與手術(shù)、放療三者聯(lián)合應(yīng)用 目前宮頸癌的治療越來越強(qiáng)調(diào)手術(shù)、放療、化療三者的聯(lián)合治療，常用聯(lián)合方法有： ?新輔助化療（ IB IIA4cm)→ 手術(shù) → 放療 ?同期放化療 → 手術(shù) ?手術(shù) (IB IIA＜ 4cm)→ 同期放化療 選擇依據(jù)腫瘤期別、組織類型、分化程度以及腫塊大小、手術(shù)情況、手術(shù)切緣、淋巴管或脈管浸潤與否等。 ?化療在宮頸癌的綜合治療發(fā)揮了越來越重 要的作用。 主動脈旁淋巴結(jié)取樣 小結(jié)二 ? 不保留生育功能： – IA1期：筋膜外子宮切除術(shù)或次廣泛子宮切除 +盆腔淋巴結(jié)切除 – IA2期：廣泛子宮切除 +盆腔淋巴結(jié)切除 177。 小結(jié)一 ? 保留生育功能： – IA1期： ?LVSI（ － ）：錐切切緣陰性－隨訪觀察 ?LVSI（ +）：宮頸切除術(shù) – IA2期：廣泛宮頸切除術(shù) +盆腔淋巴切除177。 ?Anna的研究結(jié)果證實(shí)加熱、放射和化療的三聯(lián)法與單純放療比較，增強(qiáng)比為 ，高于化療與放射的 。 ?放療后化療多用于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況。 其他： 表皮生長因子受體抑制劑，酪氨酸激酶抑制劑，單克隆抗體等。 ?為判斷或選擇抗癌藥物提供依據(jù)。 宮頸癌化療 目前宮頸癌化療的應(yīng)用 宮頸癌化療作為手術(shù)或放療的輔助 治療，用以防治腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 放射治療的晚期并發(fā)癥 ? 盆腔外照射可影響骨盆及股骨上段，可引起放射性骨炎，嚴(yán)重時可導(dǎo)致股骨頭壞死或股骨頸骨折等。盆腔纖維化嚴(yán)重者，可壓迫神經(jīng)以及輸尿管。 ? 是腔內(nèi)照射較常見的早期并發(fā)癥。 體外照射 ? ：指對腫瘤殘余或轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行小面積的照射。 放射治療 ? 適應(yīng)癥廣 ? 療效滿意： I期 5年生存率 90％， II期 5年生存率 60－ 80％， III期 5年生存率 5065％，IV期 5年生存率 10－ 20％ ? 易于掌握并開展 參 照 點(diǎn) 體外照射 ? ：包括下腹及盆腔，前后各一野相對垂直照射，上緣在髂嵴（ L4,5）水平，下緣在恥骨聯(lián)合下緣（盆底），兩側(cè)在髂前上棘（股骨頭內(nèi) 1/3）附近，包括髂總 1/2，髂內(nèi)、 髂外、 閉孔、 骶前等淋巴結(jié)區(qū)，照射野大小在 16～ 20cm 14～15cm， B點(diǎn) 180～ 200cGy/次， 5次 /周。經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽性 ） 局部復(fù)發(fā)的治療 ? 先前無放療或先前放療部位外復(fù)發(fā)：建議先對可切除的病灶行手術(shù)切除，再行腫瘤靶向放療 +鉑化療 177。 個體化放療 ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA 影像學(xué)檢查 Ⅱ B, Ⅲ A, Ⅲ B, Ⅳ A手術(shù)分期 ? 腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除 (2B) – 陰性：盆腔放療 +包含順鉑的同期化療 (1類 )+近距離放療 – 陽性：見淋巴結(jié)情況 Ⅱ B, Ⅲ A, Ⅲ B, Ⅳ A淋巴結(jié)情況 ? 盆腔淋巴結(jié)陽性 /主動脈旁陰性：盆腔放療 +包含順鉑的同期化療 (1類 )+近距離放療 ? 主動脈旁陽性：先做全身影像學(xué)檢查 ? 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：盆腔放療 +主動脈旁放療 +包含順鉑的同期化療 +近距離放療 ? 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢 ? 活檢陰性：盆腔放療 +主動脈旁放療 +包含順鉑的同期化療 +近距離放療 ? 活檢陽性：全身治療 177。 – 未絕經(jīng)＜ 45歲鱗癌：可保留卵巢 宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)癥 2022 NCCN 指南重大修訂 ? Ib1期 2022 2022 2022 2022 2cm 2cm 4cm 2cm 出于“早期”和“保護(hù)功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當(dāng)于 II型（次廣泛）子宮切除術(shù) 原來手術(shù)范圍 如果病灶 2～ 4cm，建議宮旁切除范圍按 Ⅲ 型（廣泛）子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍并以經(jīng)腹手術(shù)為妥，還需考慮術(shù)后生育力問題 手術(shù)范圍 Ⅰ B2期和 Ⅱ A2期 :首次治療可選擇 +包含順鉑的同期化療 （ 指順鉑單藥或順鉑加 5FU） +近距離放療 ， A點(diǎn)總劑量≥85Gy（ 1級證據(jù) ） +盆腔淋巴結(jié)切除 +主動脈旁淋巴結(jié)取樣 （ 2B級證據(jù) ） +包含順鉑的同期化療 +近距離放療 ，A點(diǎn)總劑量 75～ 80Gy， 放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù) （ 3級證據(jù) ） 術(shù)后處理：淋巴結(jié)陰性 ? 無高危因素：觀察 ? 原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤和 /或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療 (1類 ) 177。 HPV檢測也有助于 CIN的隨訪，各醫(yī)療單位可結(jié)合自身及患者的具體情況酌情應(yīng)用。 ? 子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸與原發(fā)性宮頸癌鑒別。宮頸表面呈蘭白色為陰性提示無惡性病變。 ? 內(nèi)生型可見宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。 多表現(xiàn)為接觸出血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后。二級組（超越骨盆）骼總、腹主動脈旁、腹股溝深成淋巴結(jié)。 ? 當(dāng)癌灶長至一定程度時，突向?qū)m頸外口，癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤型。 ? 潰瘍型：上述兩型繼續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞樣形如火山口。上皮全層極性消失，細(xì)胞顯著異型，核大、深染、染色體分布不均，有核分裂相。 ? CIN2（中度非典型增生） 細(xì)胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細(xì)胞占據(jù)上皮層下 2/3。 ? 高危男子性接觸（陽莖癌、前列腺癌、包皮過長 ——包皮垢?；颊吣挲g分布呈雙峰狀 ，為 3539歲和6064歲，平均年齡為 。 ? 生理性鱗 柱交接部 （ squamo columnar junction） 隨體內(nèi)雌激素水平的變化而移位的鱗柱交接部。上皮基底膜完整，無間質(zhì)浸潤。 宮頸浸潤癌（ invasive carcinoma of cervix uteri） ? 鱗狀細(xì)胞癌：占 90％～ 95％。 ? 宮頸浸潤癌：癌灶浸潤間質(zhì)的范圍已超出可測量的早期浸潤癌，呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤間質(zhì)。 ? 鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，少見，癌細(xì)胞幼稚，同時向腺癌和鱗癌發(fā)展。間質(zhì)浸潤 ≤5 mm，水平擴(kuò)散 ≤7 mm ? Ia1 間質(zhì)浸潤 ≤3 mm，水平擴(kuò)散 ≤7 mm ? Ia2 間質(zhì)浸潤 3 mm，但 ≤5 mm，水平擴(kuò)展 ≤7 mm ? Ib 肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶 Ia期 ? Ib1 肉眼可見病灶最大徑線 ≤4 cm ? Ib2 肉眼可見病灶最大徑線 4 cm ? II 腫瘤超過子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下 1/3 ? IIa 無宮旁浸潤 ? IIa1 肉眼可見病灶最大徑線 ≤4 cm ? IIa2 肉眼可見病灶最大徑線 4 cm ? IIb 有明顯宮旁浸潤，但未擴(kuò)展至盆壁 子宮頸癌的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（ FIGO 2022） II期 ? III 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和 (或 )累及陰道下 1/3和 (或 )引起腎盂積水或腎無功能者 ? IIIa 腫瘤累及陰道下 1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁 ? IIIb 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和 (或 )引起腎盂積水或腎無功能 子宮頸