【正文】 宮 頸 癌 宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤?；颊吣挲g分布呈雙峰狀 ，為 3539歲和6064歲，平均年齡為 。 病 因 ? 尚未完全明了，多種因素綜合引起。 ? 病毒感染（單純皰疹病毒 II型），人乳頭瘤病毒，人巨細(xì)胞病毒等。 ? 早婚、早產(chǎn)、多產(chǎn)。 ? 性亂、修女發(fā)病率低、妓女發(fā)病率高。 ? 高危男子性接觸（陽(yáng)莖癌、前列腺癌、包皮過(guò)長(zhǎng) ——包皮垢。 ? 種族、地理環(huán)境 二 組織發(fā)生及發(fā)展 正常高頸上皮的生理 ? 原始的鱗 柱交接部 宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮的交接部位在宮頸外口。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移動(dòng)。 ? 生理性鱗 柱交接部 （ squamo columnar junction） 隨體內(nèi)雌激素水平的變化而移位的鱗柱交接部。 ? 移行帶區(qū) 原始鱗柱交接部和生理性鱗柱交接部間所形成的區(qū)域 移行帶區(qū)鱗狀上皮代替柱狀上皮的機(jī)制 ? 鱗狀上皮化生（ squamous metaplasia）移行帶柱狀上皮下的未分化的儲(chǔ)備細(xì)胞增生。 ? 鱗狀上皮化（ squamous epithelization）宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與其基底膜之間。多見(jiàn)于宮頸糜爛愈合過(guò)程中。 宮頸癌的癌前病變 ? 宮頸癌的癌前病變 肉眼不明顯或局部發(fā)紅，取病理鏡下可見(jiàn)，宮頸上皮細(xì)胞分化不良，排列紊亂、細(xì)胞核異常（大、深染等）有絲分裂增加，形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（ cervical intraepithelial neoplasia） CIN CIN的分級(jí) ? CIN1（輕度非典型增生） 細(xì)胞異型性輕，排列不整齊，但仍保持極性，異常增殖細(xì)胞限于上皮層下 1/3。 ? CIN2（中度非典型增生） 細(xì)胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細(xì)胞占據(jù)上皮層下 2/3。 ? CIN3（重度非典型增生及原位癌） 重度非典型增生的上皮細(xì)胞異型性顯著，失去極性，異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展至上皮的 2/3或幾乎全層，難以與原位癌區(qū)別。原位癌的上皮異型性細(xì)胞累及全層，極性消失，核異型性顯著，核分裂相多見(jiàn)。上皮基底膜完整，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。 宮頸浸潤(rùn)癌的形成 當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)度活躍，伴某些外來(lái)致癌物質(zhì)刺激，或 CIN繼續(xù)發(fā)展，異形細(xì)胞突破上皮下基底膜，累及間質(zhì)，則形成宮頸浸潤(rùn)癌。 三 病理 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 ? 宮頸不典型增生：鏡下見(jiàn)底層細(xì)胞增生，從 12層增至多層，甚至占據(jù)上皮大部分，且有細(xì)胞排列紊亂，核增大深染、染色體分布不均等核異質(zhì)改變。分輕、中、重度。 ? 宮頸原位癌：又稱(chēng)上皮內(nèi)癌（ intraepithelial carcinoma）。上皮全層極性消失，細(xì)胞顯著異型，核大、深染、染色體分布不均，有核分裂相。但病變限于上皮層內(nèi)，基底膜未穿透。 ? 宮頸原位癌累及腺體：異型細(xì)胞可沿宮頸腺腔開(kāi)口進(jìn)入移行帶區(qū)的宮頸腺體，腺體原有的柱狀細(xì)胞為多層已型鱗狀 細(xì)胞替代，但腺體的基底膜保持完整。 宮頸浸潤(rùn)癌（ invasive carcinoma of cervix uteri） ? 鱗狀細(xì)胞癌：占 90％～ 95％。鱗癌與腺癌在外觀上無(wú)特殊差異。 ? 腺癌：占 5％～ 10％。 鱗狀細(xì)胞癌肉眼觀 ? 外生型：最常見(jiàn)。向外生長(zhǎng)，呈菜花狀 ? 內(nèi)生型：向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，宮頸段膨大如桶狀。 ? 潰瘍型：上述兩型繼續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞樣形如火山口。 ? 頸管型：病灶發(fā)生宮頸外口，隱蔽在宮頸管。 鱗狀細(xì)胞癌的鏡下觀 ? 鏡下早期浸潤(rùn)癌：原位癌基礎(chǔ)上，在鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)。 ? 宮頸浸潤(rùn)癌：癌灶浸潤(rùn)間質(zhì)的范圍已超出可測(cè)量的早期浸潤(rùn)癌，呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤(rùn)間質(zhì)。分三級(jí)： I級(jí) 角化性大細(xì)胞型 。 II級(jí)非角化性大細(xì)胞型。 III級(jí)小細(xì)胞型。 腺癌的肉眼觀 ? 癌灶向?qū)m頸管內(nèi)生長(zhǎng)，宮頸外觀完全正常，宮頸管膨大呈桶狀。 ? 當(dāng)癌灶長(zhǎng)至一定程度時(shí)，突向?qū)m頸外口，癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤(rùn)型。 腺癌的鏡下觀 ? 粘液腺癌：最常見(jiàn)，來(lái)源于宮頸粘膜柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見(jiàn)腺體結(jié)構(gòu)，腺腔內(nèi)有乳頭狀突起，腺上皮增生為多層，細(xì)胞低矮，異型性明顯。 ? 宮頸惡性腺瘤：又稱(chēng)偏差極小的腺癌。 ? 鱗腺癌：來(lái)源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，少見(jiàn)，癌細(xì)胞幼稚，同時(shí)向腺癌和鱗癌發(fā)展。 四 轉(zhuǎn)移途徑 主要為直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見(jiàn)。 ? 直接蔓延：最常見(jiàn)、癌組織局部浸潤(rùn)并向周?chē)慕M織器官擴(kuò)散。向下 ——陰道，向上官體、向前膀胱，向后直腸向兩側(cè)主韌帶、陰道旁甚至達(dá)骨盆壁。 ? 淋巴轉(zhuǎn)移：浸潤(rùn)癌、浸及淋巴管形成瘤栓，隨淋巴液到達(dá)局部淋巴結(jié)，在淋巴系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散：一級(jí)組：宮旁、宮頸旁、輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、骼外淋巴結(jié)。二級(jí)組（超越骨盆）骼總、腹主動(dòng)脈旁、腹股溝深成淋巴結(jié)。 ? 血行轉(zhuǎn)移：很少見(jiàn)，晚期入血，轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎、骨等。 五 宮頸癌的臨床分期 子宮頸癌的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（ FIGO 2022） I期 ? I 腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸 (擴(kuò)展至宮體將被忽略 ) ? Ia 鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn) ≤5 mm，水平擴(kuò)散 ≤7 mm ? Ia1 間質(zhì)浸潤(rùn) ≤3 mm，水平擴(kuò)散 ≤7 mm ? Ia2 間質(zhì)浸潤(rùn) 3 mm，但 ≤5 mm，水平擴(kuò)展 ≤7 mm ? Ib 肉眼可見(jiàn)病灶局限于宮頸，或臨床前病灶 Ia期 ? Ib1 肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線(xiàn) ≤4 cm ? Ib2 肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線(xiàn) 4 cm ? II 腫瘤超過(guò)子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下 1/3 ? IIa 無(wú)宮旁浸潤(rùn) ? IIa1 肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線(xiàn) ≤4 cm ? IIa2 肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線(xiàn) 4 cm ? IIb 有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未擴(kuò)展至盆壁 子宮頸癌的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（ FIGO 2022） II期 ? III 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和 (或 )累及陰道下 1/3和 (或 )引起腎盂積水或腎無(wú)功能者 ? IIIa 腫瘤累及陰道下 1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁 ? IIIb 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和 (或 )引起腎盂積水或腎無(wú)功能 子宮頸癌的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（ FIGO 2022） III期 ? IV 腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。 ? Iva 腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜 (活檢證實(shí) )。泡狀水腫不能分為 IV期。 ? IVb腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。 子宮頸癌的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（ FIGO 2022） IV期 六 臨床表現(xiàn) ? 癥狀： 早期常見(jiàn)明顯癥狀和體征，僅輕微糜爛，甚至宮頸光滑，一旦出現(xiàn)癥狀常常不是早期，癥狀主要為： ? （ 1）陰道流血 :依病灶大小侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而血量多少不同。 多表現(xiàn)為接觸出血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后。早期出血少，晚期出血多。若侵及大血管可發(fā)生致命性大出血。老年婦女則為絕經(jīng)后出血，一般外生型出血較早多，內(nèi)生型出血較晚 臨 床 表 現(xiàn) ? （ 2）陰道排液；增多，白色成血性，水樣或米泔狀有腥臭。晚期癌組織破潰組織壞死，繼發(fā)感染呈膿性或米湯樣惡臭白帶。 ? （ 3）晚期癌的癥狀：根據(jù)病變侵犯的范圍不同出現(xiàn)繼發(fā)癥狀，向兩側(cè)侵及盆腔結(jié)締組織，壓迫輸尿管成直腸、坐骨神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、便秘成黑色后重下肢腫痛等，也可導(dǎo)致輸尿管梗阻，腎盂積水，腎功衰竭、尿毒癥晚期會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì)。 臨 床 表 現(xiàn) 體 征 ? 病變?cè)缙冢瑢m頸光滑或輕度糜爛。 ? 外生型呈息肉狀或乳頭狀，進(jìn)一步形成菜花狀。 ? 內(nèi)生型可見(jiàn)宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。 ? 晚期癌組織壞死脫落，形成凹陷潰瘍，有時(shí)呈空洞狀，表面有灰褐色壞死組織，了惡臭味。 ? 陰道及宮旁浸潤(rùn)，陰道壁有贅生物、宮旁?xún)蓚?cè)增厚，結(jié)節(jié)狀。浸潤(rùn)達(dá)盆壁時(shí)，形成冰凍骨盆。 七 診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，對(duì)可疑宮頸癌時(shí)應(yīng)做詳細(xì)的全身及婦科檢查。輔助檢查： ? 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：普