【正文】 遍用于宮頸癌篩選，必須在宮頸移行帶區(qū)刮片染色鏡檢。 ? 碘試驗(yàn)；碘液使含有豐富糖元的正常鱗狀上皮細(xì)胞著色呈棕色若不著色為陽性，說明鱗狀上皮不含糖元，雖本試驗(yàn)對(duì)癌無特異性，但對(duì)宮頸的病變區(qū)域可識(shí)別提示活檢取材的部位，提高診斷率。 ? 氮激光腫瘤固有熒光診斷法宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽性。宮頸表面呈蘭白色為陰性提示無惡性病變。 ? 陰道鏡檢查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 Ⅲ 級(jí)或 Ⅲ 級(jí)以上或腫瘤固有熒光檢查，陰性的患者，在陰道鏡下檢查，觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變，并選擇病變部位活檢，以提高診斷率。 診 斷 ? 宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌和癌前病變最可靠并不可缺少的方法，選擇宮頸鱗 ——柱狀上皮交界處取 12點(diǎn)組織或可疑的病變部位所取組織既要有上皮組織，又要包括有間質(zhì)組織，若刮片陽性或可疑陽性時(shí)應(yīng)搔刮宮頸管，做病理檢查。 ? 宮頸錐切：當(dāng)宮頸刮片為陽性（多次），而宮頸活檢為陰性時(shí)，或活檢查為原位癌，但不能排除浸潤癌時(shí)做宮頸錐形切除，然后連續(xù)切片檢查，以確診但目前有多種輔助檢查，以及宮頸多點(diǎn)活檢，頸管刮術(shù)的應(yīng)用已很少做診斷性錐切術(shù)。 ? 確診為宮頸癌以后，根據(jù)情況進(jìn)行 X胸片淋巴造形等，以確定臨床分期。 診 斷 八 鑒別診斷 ? 宮頸糜爛或?qū)m頸息肉：有接觸性出血 ? 宮頸結(jié)核：有陰道出血、白帶增多、局部潰瘍甚至菜花樣的贅生物。 ? 高頸乳頭狀瘤：多見于妊娠期，有接觸性出血和白帶增多，外觀呈乳頭狀或菜花狀。 ? 子宮內(nèi)膜異位癥：宮頸有多個(gè)息肉樣病變，甚至波及穹隆部。 ? 子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸與原發(fā)性宮頸癌鑒別。 癌前病變（子宮頸上皮內(nèi)瘤變， CIN）的治療： ? CIN I的處理 ? （ a）觀察：陰道鏡檢查滿意者可觀察；陰道鏡檢查不滿意者應(yīng)作頸管內(nèi)膜刮術(shù)（ ECC），排除頸管內(nèi)病變。 ? （ b）隨訪： 6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如無異常一年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)。如細(xì)胞學(xué)結(jié)果 ASCUS需要陰道鏡檢查。 ? CIN II、 III的處理： ? （ a）觀察：只限于妊娠期的 CINII、 III的觀察，應(yīng)該每 2個(gè)月進(jìn)行一次陰道鏡檢查，產(chǎn)后 68周再次進(jìn)行評(píng)估處理。 ? （ b）治療：可選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)（ LEEP）或冷刀宮頸錐形切除，根據(jù)錐切病理選擇進(jìn)一步治療方法，單純子宮切除術(shù)不可作為首選治療。（注：根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果可判斷手術(shù)范圍是否足夠，并決定下一步治療方法，因此錐切病理的診斷水平非常重要，建議醫(yī)療條件不夠的醫(yī)療單位可將標(biāo)本固定后轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病理診斷。） ? （ c）隨訪：每 36個(gè)月的細(xì)胞學(xué)連續(xù) 3次正常后，可選擇每年 1次的細(xì)胞學(xué)，必要時(shí)陰道鏡隨訪。 HPV檢測也有助于 CIN的隨訪，各醫(yī)療單位可結(jié)合自身及患者的具體情況酌情應(yīng)用。 治療分類 ? Ⅰ A1期 ? Ⅰ A2期 ? Ⅰ B1期， Ⅱ A 1期 ? Ⅰ B2期， Ⅱ A 2期 ? 部分 Ⅰ B2, Ⅱ A Ⅱ B、 Ⅲ A、 Ⅲ B 、Ⅳ 期 ? 意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌 IA1期：首次治療 ?無淋巴血管腔隙浸潤者 ， 可選擇： ① 筋膜外子宮切除術(shù) ② 有生育要求或無法手術(shù)者 ， 可行錐切 ， 切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察； ?有淋巴血管腔隙浸潤者 ， 可選擇： ① 次廣泛子宮切除 +盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) ② 有生育要求者行宮頸切除術(shù) 幾個(gè)概念 ? 筋膜外子宮切除術(shù)（ Piver Ⅰ 型） ? 次廣泛子宮切除術(shù)（ Piver Ⅱ 型） ? 廣泛子宮切除術(shù)（ Piver Ⅲ 型） IA2期：首次治療可選擇 1. 廣泛子宮切除 +盆腔淋巴結(jié)切除 177。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣； 2. 近距離放療 177。 盆腔放療（ A 點(diǎn)劑量為 75～ 80Gy）； 3. 有生育要求者，可采用宮頸廣泛切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除 177。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。 淋巴結(jié)切除的幾個(gè)概念 ? 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) ? 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) ? 淋巴結(jié)切除、取樣、活檢 盆腔淋巴結(jié) （包括宮旁、骶前淋巴結(jié)） 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 淋巴結(jié)手術(shù)的幾個(gè)概念 ? 切除（清掃） ? 取樣 ? 活檢 切除 取樣 活檢 在 NCCN宮頸癌指南中 ? 盆腔淋巴結(jié) ——切除 ? 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) ——取樣 出于“早期”和“保護(hù)功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當(dāng)于 Ⅱ 型（次廣泛）子宮切除術(shù) 宮頸廣泛切除范圍 Ⅰ B1和 Ⅱ A1期 :首次治療可選擇 1. 廣泛子宮切除 +盆腔淋巴結(jié)切除 177。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣； 2. 盆腔放療 +近距離放療 ， A點(diǎn)劑量 80～85Gy； 3. 要求保留生育功能的 Ⅰ B1 期患者 ， 腫瘤直徑 ≤2cm可行宮頸廣泛切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除 177。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 。 – 未絕經(jīng)＜ 45歲鱗癌：可保留卵巢 宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)癥 2022 NCCN 指南重大修訂 ? Ib1期 2022 2022 2022 2022 2cm 2cm 4cm 2cm 出于“早期”和“保護(hù)功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當(dāng)于 II型（次廣泛）子宮切除術(shù) 原來手術(shù)范圍 如果病灶 2～ 4cm，建議宮旁切除范圍按 Ⅲ 型（廣泛）子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍并以經(jīng)腹手術(shù)為妥，還需考慮術(shù)后生育力問題 手術(shù)范圍 Ⅰ B2期和 Ⅱ A2期 :首次治療可選擇 +包含順鉑的同期化療 （ 指順鉑單藥或順鉑加 5FU） +近距離放療 ， A點(diǎn)總劑量≥85Gy（ 1級(jí)證據(jù) ） +盆腔淋巴結(jié)切除 +主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 （ 2B級(jí)證據(jù) ） +包含順鉑的同期化療 +近距離放療 ，A點(diǎn)總劑量 75～ 80Gy， 放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù) （ 3級(jí)證據(jù) ） 術(shù)后處理：淋巴結(jié)陰性 ? 無高危因素：觀察 ? 原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤和 /或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療 (1類 ) 177。 順鉑同期化療(2B) 術(shù)后處理： ? 盆腔放療 +包含順鉑的同期化療 (1類 )177。 陰道近距離放療（陰道切緣陽性 ） 盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽性 術(shù)后處理：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性 ? 先做胸部 CT/PET – 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 +包含順鉑的同期化療 +盆腔放療 177。 近距離放療 – 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢 ? 活檢陰性：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 +包含順鉑的同期化療 +盆腔放療 177。 陰道近距離放療 ? 活檢陽性：全身治療 177。 個(gè)體化放療 Ⅱ B, Ⅲ A, Ⅲ B, Ⅳ A影像學(xué)檢查 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 盆腔放療 +順鉑同期化療(1類 )+近距離放療 Ⅱ B, Ⅲ A, Ⅲ B, Ⅳ A 可選擇： ?先進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估 ?CT/MR/PET ?進(jìn)行手術(shù)分期 ? 盆腔放療 +包含順鉑的同期化療（ 1級(jí)證據(jù)） +陰道近距離放療。 ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA 影像學(xué)檢查 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： ? 盆腔淋巴結(jié)陽性 /主動(dòng)脈旁陰性 ? 盆腔淋巴結(jié)陽性 /主動(dòng)脈旁陽性 ? 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA 影像學(xué)檢查 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： ? 盆腔淋巴結(jié)陽性 /主動(dòng)脈旁陰性 –盆腔放療 +近距離放療 + 包含順鉑的同期化療 (1類 ) 177。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 –腹膜后淋巴結(jié)切除 ?主動(dòng)脈旁陰性：盆腔放療 +近距離放療 +包含順鉑的同期化療 (1類 ) ?主動(dòng)脈旁陽性：延伸野放療 +近距離放療+包含順鉑的同期化療 ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA 影像學(xué)檢查 ? 盆腔淋巴結(jié)陽性 /主動(dòng)脈旁陽性：考慮腹膜后淋巴結(jié)切除，術(shù)后延伸野放療 +包含順鉑的同期化療 +近距離放療 ? 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢，全身治療 177。 個(gè)體化放療 ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA 影像學(xué)檢查 Ⅱ B, Ⅲ A, Ⅲ B, Ⅳ A手術(shù)分期 ? 腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除 (2B) – 陰性：盆腔放療 +包含順鉑的同期化療 (1類 )+