【正文】 員管理 工作人員上崗要衣帽整潔，進入無菌室必須戴口罩、帽子、換鞋。 每項不符合扣 2分 凡有傳染性的污染物品，必須做到先初步消毒，后清洗再滅菌。人、物分流，區(qū)域間有實際屏障，由污到潔，強制通過，不得逆行 . 20 每項不符合扣 1分 一般物品消毒流程，應(yīng)按回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放的基本程序執(zhí)行，各環(huán)節(jié)符合規(guī)范要求。 10 一處不符扣 2 分 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，物品齊全 手衛(wèi)生方法正確，時機準確。 病人出院后床單位做終末消毒處理。 10 一處不符扣 分。 醫(yī) 用 耗材 購 進及 垃 圾處理 一次性衛(wèi)生材料進購和醫(yī)療垃圾的回收處理有 制度。 使用過的重復(fù)使用消毒物品按規(guī)定進行處理。 消 毒 藥械 消毒 液濃度符合標準 有 標記、名稱、濃度、更換時間 消毒液細菌總數(shù) 在正常范圍內(nèi)，無 致病菌生長 盛放無菌物品的容器定期消毒。 空氣消 毒監(jiān)測 按時進行室內(nèi)空氣消毒 ， 消毒方法正確 采樣 方法 合格 紫外線燈管定期監(jiān)測強度，監(jiān)測方法正確，有記錄 10 一處不符扣 1 分。 物體表面 無 污跡、灰塵 細菌總數(shù) 不 超標 無 致病菌生長 10 一處不符扣 1 分。 醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作記錄 科室： 檢驗科 年度： 2022 年 彭陽縣中醫(yī)醫(yī)院院感科 彭陽縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準（ 2022 年 1 月修訂） 控制院內(nèi)感染 綜合 考核 標準 項 目 考核標準 分值 扣 分 標 準 扣分 原因 扣分 醫(yī)務(wù)人 員儀表 工作期間 按 規(guī)定著裝 不 留長指甲，上班期間 不 戴戒指、手鐲 ，有創(chuàng)操作戴外科口罩及帽子。 手部細菌總數(shù) 在正常范圍 10 一處不符扣 1 分。 院感發(fā) 病報告 感染病例報告 不 超過 24 小時 無 醫(yī)院感染爆發(fā)流行事件 10 一處不符扣 分。 抗菌藥 物使用 抗菌藥物使用率 在醫(yī)院規(guī)定指標內(nèi)， 預(yù)防性用藥合理 10 一處不符扣 1 分。 消毒容器 標識清楚 ，有 消毒日期 打開的無菌藥液 注明 打開時間 并在有效期內(nèi)使用。（如體溫計、止血帶等） 消毒藥械擺放 整齊 ，非無菌物品與無菌物品分開放置 20 一處不符扣 1 分。 進購的一次性醫(yī)用耗材證件齊全 按規(guī)定回收和處理醫(yī)療廢 物。 消 毒 隔離 病員安置 符合要求 ，防止交叉感染 科室發(fā)現(xiàn)傳染病員及時轉(zhuǎn) 院 。 辦公室、病房、衛(wèi)生間衛(wèi)生潔具分開使用。 手衛(wèi)生知識知曉率不低于 70% 10 一處不符合扣1 分 供應(yīng)室 醫(yī)院感染管理考核標準 (100 分 ) 考核時間： 考核人： 科室簽名 得分： 項目 考核內(nèi)容 分值 考核標準 扣分原因 扣分 布局流程管理 ，分區(qū)劃分清楚。發(fā)放無菌物品時，應(yīng)檢查無菌包標記是否完整，包布是否干燥，指示膠帶是否達到滅菌效果等。 每項不符合扣 1分 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生設(shè)施齊全，快速手消毒液打開標明日期，一月內(nèi)使用。 10 每項不符合 1 分 高壓滅菌器操作人員持證上崗，掌握滅菌操作方法。 監(jiān)測登記資料齊全 30 每項不符合 扣23 分 滅菌后物品應(yīng)有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。 一項不符合扣 1 分 滅菌包重量器械不超過 7kg,敷料包不超過 5kg,大小不超過30cm*30cm*，滅菌器裝載量不超過 80%，不小于 10%。 30 一項不符合扣 1分 .拖布分室使用，有標記，懸掛晾干。紫外線保養(yǎng)每周一次（ 75%酒精擦拭）并有記錄，紫外線燈管半年監(jiān)測有記錄。 一項不符合扣 1 分 滅菌 包外信息齊全，包括包的名稱、滅菌日期、失效期、打包人姓名、消毒鍋號、鍋次、各類標識清楚、符合規(guī)定標準。 一項不符合扣 2 分 每季度進行供應(yīng)室相關(guān)的院感知識培訓(xùn)，并記錄，每月進行院感管理質(zhì)量考核并有分析整改記錄。醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)有記錄，每季度 1 次。 上班期間不允許佩帶耳環(huán)、戒指、手鏈等飾物。 10 一項不符合要求扣 2 分 手衛(wèi)生設(shè)施齊全，依從性達到 40%，科室人員掌握手衛(wèi)生知識知曉率達 70%，手衛(wèi)生方法正確 。皮膚消毒用消毒液打開注明開啟日期，一同內(nèi)使用，快速手消毒液開啟注明日期，一月內(nèi)使用。物體表面及地面每天用 5001000mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒并記錄。報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。 10 一項不符合要求扣 2 分 口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量 考核 標準 檢查時間： 考核人： 科室簽名： 得分： 標準內(nèi)容 分值 扣分標準 扣分原因 扣分 有醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，且落實到位。 燈柄、椅位開關(guān)每次用后用 500mg/l 含氯消毒液清潔消毒 。 10 一 人次 不符合要求扣 2 分 口腔診療操作時，應(yīng)當戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)戴護目鏡。 5 一 項 不符合要求扣 1分 口腔器械使用后應(yīng)及時清洗干凈，清洗后的器械應(yīng)擦干，器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污 清洗 消毒滅菌”的程序進行。 接觸完整粘膜、皮膚的診療器械必須達到消毒。 5 一項不符合要求扣 4分 紫外線燈管清潔無灰塵，每周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外線燈管使用記錄、強度監(jiān)測記錄。 5 一項不符合要求扣 2分 1 棉球、敷料等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間為 24 小時。 10 1醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。 10 查閱資料，一項不合格扣 2 分 ,根據(jù)培訓(xùn)記錄內(nèi)容進行提問，回答不正確 1 人扣 1 分 科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組職責(zé)明確并履行職責(zé)；每月進行質(zhì)量考核，有分析與改進記錄。 布局流程管理及環(huán)境管理 布局流程合理，設(shè)工作人員、患者出入和污物通道，物流潔污分開，流向合理。 正確配備外 科手消毒設(shè)施；進入手術(shù)室的物品、藥品應(yīng)拆除外包裝；污染物品密閉運輸至去污區(qū)。術(shù)中被血液或體液污染應(yīng)及時用含氯消毒劑擦拭 手術(shù)室每周大掃除一次，包括家具、門窗、無影燈、手術(shù)床、空調(diào)濾網(wǎng)等 工作人員及病人管理 限制非手術(shù)人員進出手術(shù)室，手術(shù)過程中通向走廊的門必須關(guān)閉，盡量減少開啟次數(shù)。手術(shù)刷手衣不得穿出外面 預(yù)防使用抗生素時機正確，（切開皮膚前 30分鐘 — 1 小時） 病人入室前必須更衣、換拖鞋，戴帽子 手術(shù)室工作人員不得戴手飾，留長指甲。 20 一項不合格扣 2 分 各種無菌物品包裝標識清晰，項目齊全，包括器械名稱、滅菌指示帶、滅菌時間、失效時間、消毒者簽名等，打開無菌物品后注明開啟時間 ， 無菌包按滅菌日期先后順序擺放。 打開 的 儲槽、敷料罐等有效時間為 24 小時。 消毒隔離及監(jiān)測 手術(shù)室抹布、拖布分區(qū)使用，各區(qū)不得混用， 30 一項不符合扣 2 分， 洗手刷、擦手毛巾應(yīng)一用一滅菌，使用殺菌洗手液。 壓力蒸汽滅菌器每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān) 測，每天進行 BD 試驗，每 周 進行生物監(jiān)測。 接送病人平車每次進行清洗消毒，無污跡，無血跡。資料齊全。 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，物品齊全 外科手消毒符合要求 手衛(wèi)生用品符合要求 10 臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標 準 科室： 檢查時間： 考核人：