【正文】 us fractures 臨床上應(yīng)視局部軟組織狀況、并發(fā)損傷及患者的全身情況而決定手術(shù)時(shí)機(jī)，提倡個體化原則治療。 3）急診延遲手術(shù) (傷后 1～ 2 周）：適用于就診較晚 , 出現(xiàn)局部腫脹但無開放性傷口的患者 , 以及存在其他部位損傷、 全身情況不穩(wěn)定或因其他原因而不宜急診手術(shù)的患者。 2）傷后 3～ 7 d 手術(shù) : 適用于骨折不很嚴(yán)重、 局部軟組織條件較好、腫脹不顯著的患者。 , 外翻 ≥10 176。 ? 7)跟骰關(guān)節(jié)骨折塊的分離或移位 ≥1 mm ； ? 8)伴有跟骨周圍關(guān)節(jié)的脫位或半脫位 ? 9)跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長、 短肌腱的活動。 ? 6)Gissane 角 ≤90 176。 ? 4)跟骨高度降低超過 cm。 跟骨骨折的治療 Therapy of calcaneus fractures ? 1963年， McLaughlin通過對眾多跟骨骨折手術(shù)效果的評估，把跟骨骨折的手術(shù)比喻為： ? “Nailing a custard pie to the wall!” (把蛋糕拼在墻上 ) 跟骨骨折的治療 Therapy of calcaneus fractures ? 手術(shù)指征： ? 1)關(guān)節(jié)面不平整 , 臺階 ≥1 mm ? 2)跟骨長度短縮明顯 。 ? 軟組織剝離廣泛 , 損傷大 ,切口邊緣壞死、 感染、 后關(guān)節(jié)面骨折塊壞死。 ? 可達(dá)到解剖復(fù)位 , 可靠固定 , 早期功能鍛煉。 ? 適用于部分有舌形骨折塊的骨折或跟骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折。 ? 切口很小 , 很少出現(xiàn)感染或壞死 , 可有效維持復(fù)位。 適用于部分關(guān)節(jié)外跟骨骨折、無移位或移位很小的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、有手術(shù)禁忌證的患者或作為手術(shù)治療前的臨時(shí)處理。 跟骨骨折的治療 Therapy of calcaneus fractures ? 非手術(shù)治療：閉合復(fù)位石膏外固定術(shù) 相對減少骨折畸形愈合。 ? 損傷小，可保留后足的部分功能 , 但可發(fā)生畸形愈合，晚期常需接受截骨矯形等手術(shù)治療。 跟骨骨折的治療 Therapy of calcaneus fractures ? 非手術(shù)治療：保守治療。 （ 2）切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（鋼板、空心加壓螺釘、克氏針）。 ? 另外 ,固定應(yīng)可靠，穩(wěn)定 ,允許早期功能鍛煉和負(fù)重 , 減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬 ,同時(shí)應(yīng)減少軟組織損傷及切口并發(fā)癥。 ? 1980年后， CT及影像技術(shù)的發(fā)展，使切開復(fù)位手術(shù)成為公認(rèn)的最佳治療方案。 1957年 Bohler的手法牽引復(fù)位 +石膏固定術(shù)。 ? 1920年， Cotton和 Wilson完全放棄了對急診跟骨骨折的治療，而轉(zhuǎn)到了對跟骨骨折畸形愈合的治療。 ? 1908年， Cotton和 Wilson指出，跟骨骨折切開復(fù)位是禁忌的。強(qiáng)調(diào)了軟組織的損傷程度，但難以了解跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度 , 對治療方法的選擇和判斷預(yù)后幫助不大。 跟骨骨折的臨床分型 Typing of calcaneus fractures ? 跟骨骨折其他分類方法（據(jù)統(tǒng)計(jì)有 20余種）： Zwipp等根據(jù) CT表現(xiàn)制定的骨塊 關(guān)節(jié)分類法 , Burdeaux等結(jié)合 X線片和 CT表現(xiàn)的分類法 , Brunner等提出的 Munich六型分類法 , Crosby等和 Eastwood等的三型分類法 , 這些分類方法對選擇手術(shù)方法及手術(shù)入路均有一定的指導(dǎo)意義。 ? 各亞型均有一中央塌陷骨折塊 。 跟骨骨折的臨床分型 Typing of calcaneus fractures ? Sanders 分型 Ⅱ 型 : 跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折 , 移位 ≥2 mm, 根據(jù)原發(fā)骨折線的位置又分為 ⅡA 、 ⅡB 和 ⅡC 型。這三塊與載距突包含了四塊潛在的關(guān)節(jié)骨塊。 ? 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 ? 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的分型有很多種，目前臨床上應(yīng)用最廣泛的 Sanders CT分型 它是根據(jù) 冠狀面 CT片上距下關(guān)節(jié)面的骨折類型來分類 機(jī)制及分型 A C B B C A 距下關(guān)節(jié) 4個骨折塊的劃分 機(jī)制及分型 ? 跟骨骨折的 Sanders CT分型 ? I型：關(guān)節(jié)內(nèi)無移位骨折 （不考慮骨折線數(shù)量） ? II型：距下后關(guān)節(jié)二部分骨折 ? IIA（外側(cè)壁至 A線） ? IIB（外側(cè)壁至 B線） ? IIC（外側(cè)壁至 C線） ? III型：三部分骨折，中央塌陷 典型的 III型骨折伴有一中央骨塊的壓縮 ? IIIAB（內(nèi)側(cè)柱劈裂， A、 B間塌陷） ? IIIAC（內(nèi)側(cè)柱劈裂， A、 C塌陷） ? IIIBC（內(nèi)側(cè)柱及中央柱劈裂， B、 C間塌陷） ? IV型：后關(guān)節(jié)面粉碎骨折 跟骨骨折的臨床分型 Typing of calcaneus fractures ? 分型基礎(chǔ)： 在距骨下關(guān)節(jié)面的最寬處 ,距骨被兩條線分為相等的三個柱。這種分型主要反映了跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度 ,被證明對治療方法的選擇和判斷預(yù)后有重要意義。 跟骨骨折的臨床分型 Typing of calcaneus fractures ? Sanders 分型方法。 ? 繼發(fā)性骨折線經(jīng)跟骨體部行至后關(guān)節(jié)面與跟腱的附著點(diǎn)之間。 塌陷形骨折 , 關(guān)節(jié)面骨片移位 , 陷入跟骨體松質(zhì)骨內(nèi)。 跟骨骨折的臨床分型 Typing of calcaneus fractures ? EssexLopresti分型 Ⅱ 型 Ⅱ 度關(guān)節(jié)面塌陷形骨折。 跟骨骨折的臨床分型 Typing of calcaneus fractures ? EssexLopresti分型 Ⅱ 型 Ⅰ 度關(guān)節(jié)面塌陷形骨折 ? 繼發(fā)性骨折線經(jīng)跟骨體部行至后關(guān)節(jié)面與跟腱的附著點(diǎn)之間。 跟骨骨折的臨床分型 Typing of calcaneus fractures ? EssexLopresti分型 Ⅱ 型 Ⅲ 度舌型骨折 ? 繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè) , 舌形骨片包括跟骨體上面和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部。 跟骨骨折的臨床分型 Typing of calcaneus fractures ? EssexLopresti分型 Ⅱ 型 Ⅱ 度舌型骨折 ? 繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè) , 舌形骨片包括跟骨體上面和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部。 ? 根據(jù)骨折移位程度又可將這兩種類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為 Ⅰ ～ Ⅲ 度。 骨折累及距下關(guān)節(jié) , 其原始骨折線多經(jīng)過距下關(guān)節(jié)后半部或內(nèi)側(cè)部。 骨折未累及距下關(guān)節(jié) , 包括跟骨結(jié)節(jié)骨折和累及跟骰關(guān)節(jié)的骨折。 ? 關(guān)節(jié)外骨折常常為扭傷或撕脫傷。 ? 根據(jù) Ⅱ 型骨折繼發(fā)性骨折線的走向