【正文】 ? 療程的掌握不合理 ? 隨意改變用藥途徑 ? 輔助用藥過多過濫 ? 出現(xiàn)不良反應(yīng)時仍繼續(xù)使用 藥物的療效一般取決于三種因素：藥物劑量、全量的用藥和病人機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)。如治療效果不佳，延長病程，增加病人痛苦，使藥物不良反應(yīng)增加或加重，增添意外的痛苦或致殘，甚至危害生命。 豬飼料應(yīng)用約 400噸 。 而國外這些菌絲體或是在廠內(nèi)被焚燒掉或去除活性后使用 。 國家或地區(qū) 年代與頻率 北京 1993: % 1996: 58% 1998: % 上海 1996: 56% 1998: % 武漢 1996: 43% 1999: % 廣州 1999: % 美國、英國、加拿大 1996: 0%% 北歐、中歐、南歐 1998: %% 耐環(huán)丙沙星大腸桿菌 ? 為什么細(xì)菌對喹諾酮耐藥在我國發(fā)展的如此迅速，其確切原因尚未清楚，除臨床原因外，是否在飼養(yǎng)供人食用動物時濫用了喹諾酮類藥物？很值得追究。我們的動物實(shí)驗結(jié)果表明，阿米卡星日劑量一次使用與二次使用相比，藥效相當(dāng)，血肌酐清除率下降幅度減少，耳蝸外毛細(xì)胞缺失率也減少 氨基甙類抗生素的投藥方法 與療效和毒性的關(guān)系 阿米卡星日劑量單次給藥與分兩次給藥的耳毒性比較 日劑量單次給藥組豚鼠耳蝸鋪片毛細(xì)胞形態(tài) （SDH染色，20倍） 阿米卡星日劑量單次給藥與分兩次給藥的耳毒性比較 日劑量兩次給藥組豚鼠耳蝸鋪片毛細(xì)胞形態(tài) （SDH染色，20倍） 特點(diǎn)與分類 代表藥物 投藥方法 時間依賴 殺菌作用非濃度依賴 無 PAE 青霉素類 第一、二、三代頭孢 菌素，氨曲南 縮短投藥間隔，盡量 延長藥物濃度超過 MIC時間 濃度依賴 殺菌作用濃度依賴 有較好 PAE 氨基甙類 喹諾酮類 提高血藥濃度，延長投 藥間隔時間，可每日應(yīng) 用一次（氨基甙類） 介于二者之間 殺菌作用非濃度依賴 有一定 PAE 碳青霉烯類，第四代 頭孢，大環(huán)內(nèi)酯，林 可霉素，萬古霉素 介于二者之間 時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分 Area under curve Pharmacokiic Parameters Concentration present for 50% of dosing interval (6 h if given q12h) Serum Antibiotic Concentration 0 2 4 6 8 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Time (hours) (mcg/mL) 9 10 11 12 Dose ? 李家泰 報告 1998年 7月 1999年 6月全國13家醫(yī)院分離出的大腸桿菌，平均耐環(huán)丙沙星者占 %，耐氧氟沙星 %，耐司帕殺星 %，耐曲伐沙星者 %。桿菌 G+球菌 G175。桿菌 G175。近年來出現(xiàn)了更新的品種，如格替沙星、格帕沙星、司巴沙星及托拉瓦沙星等，它們對 G+菌、幽門螺桿菌、支原體、衣原體等均有較強(qiáng)效力，而毒性又較低。 時間依賴抗菌藥物 抗菌譜的差異是劃分 “ 代 ” 的標(biāo)準(zhǔn)， 第三代頭孢菌素對革蘭氏陽性菌并不優(yōu)于第一代，但革蘭氏陽性菌感染也常選用第三代頭孢菌素，導(dǎo)致第三代頭孢菌素的濫用。 ? 其抗菌效果主要求取決于血組織中的藥物濃度超過 MIC的時間，而與血藥峰濃度關(guān)系不大。靜滴較適宜于 β － 內(nèi)酰胺類抗生素以維持恒久血藥濃度。臨床上使用抗生素常采用靜脈滴注給藥，該法具有吸收完全、生物利用度好、血藥濃度波動小、減少頻繁的注射等優(yōu)點(diǎn)，然而，有時卻忽視了靜滴速度的標(biāo)準(zhǔn)化， 500ml的液體滴注了 10小時，忽視了藥物濃度與滴速決定血藥濃度，而不是劑量決定血藥濃度這一規(guī)律。不同的給藥途徑能把劑量相同的藥物達(dá)到不同的血藥濃度，甚至產(chǎn)生完全不同的治療目的。如慶大霉素與青霉素類藥物混合作靜脈滴注時，慶大霉素可被滅活； 給藥方案的不合理 ? （ 2）缺乏劑量個體化，這對于一些治療范圍較窄的藥物尤為重要。給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量和用藥的間隔時間的確定。 給藥方案不合理 許多醫(yī)師認(rèn)為，疾病一旦確診，治療用藥那就是 “ 按章 ” 辦理而已，因此“ 協(xié)定處方 ” 等就應(yīng)運(yùn)而生。 醫(yī)生在使用新藥時必須充分掌握有關(guān)資料，十分慎重地用藥，應(yīng)密切觀察病人用藥以后的情況，盡量避免引起不良后果。 對新藥加強(qiáng)藥政管理 新藥往往在推廣使用一個相當(dāng)長的時間內(nèi)，才能逐步地認(rèn)識它的治療效果和不良作用。 菌痢 能用馬齒筧、黃連素、痢特靈等，就不要用其他較貴的藥物。 價值高的藥物也不一定對各種疾病都有較大療效。 （ 2） 長期飲酒亦可誘導(dǎo)肝藥酶 ， 促進(jìn)藥物代謝 ，如苯妥英鈉 、 甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降 ， 療效降低 。 3） 哺乳期婦女要注意藥物通過乳汁排出及可能對乳嬰的影響 ， 必要時暫停哺乳 ， 以免對乳嬰產(chǎn)生不良反應(yīng) 。 1） 月經(jīng)期婦女血凝性降低 ， 應(yīng)避免使用抗凝藥和刺激胃腸道藥物 ， 以防出血過多 。 ? 避免應(yīng)用，但在確有指征、患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用。 ? 如氯霉素、氟康唑、萬古霉素。 危險性分類 (C) ? 動物研究顯示毒性，人類研究資料不充分，但用藥時患者受益可能大于危險性。 ? 有明確指征時慎用。 危險性分級（ A） 美國食品和藥品管理局（ FDA） 按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為 A、 B、C、 D及 X類，供藥物選用時參考： A類：在孕婦中研究證實(shí)無危險性，在孕婦中可安全使用。例如： （ 1）新生兒易發(fā)生藥物性溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥； （ 2）老年人因生理性腎功能減退，腎小球濾過率減少，連續(xù)反復(fù)應(yīng)用氨基甙類或與第一代頭孢菌素合用，則易發(fā)生聽覺或前庭損害及腎功能衰竭； 選藥對患者缺乏針對性 ? （ 3）妊娠婦女如選藥不當(dāng)可導(dǎo)致畸胎；（ 4）肝、腎功能不良時的選藥問題，更不容忽視。這些都是合并用藥時可能產(chǎn)生藥效減弱的例子 不良反應(yīng)增加的例子 ? 心得安 支氣管哮喘 ? 速尿、氨基糖苷類 永久性耳聾 ? 與合并用藥種類的關(guān)系 5種 % 6~10種 % 11~15種 % 16~20種 40% 20種 45% 藥物不良反應(yīng) 臨床醫(yī)師的困惑？ 往往給臨床診斷和治療造成困難。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù) 開放性骨折或創(chuàng)傷性手術(shù) 以上手術(shù)需預(yù)防性使用抗菌藥物 正確的手術(shù)預(yù)防用藥 ? 接受清潔 污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為 24小時，必要時處長至 48小時。 ? 覆蓋時間；抗菌藥物治療終結(jié)時，血藥濃度仍在 MIC以上的時間。 下列情況下可使用抗菌藥物 手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加 涉及重要臟器，一旦感染將發(fā)生嚴(yán)重后果 異物植入手術(shù) 高齡、免疫缺陷人群 給藥方法： ? 清潔手術(shù)在術(shù)前 ~2小時內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥。 合理應(yīng)用抗感染治療，限制其濫用是有關(guān)全人類的重大問題 ? 在美國買一支槍要比買一支抗生素容易得多 ? 一青年學(xué)者在實(shí)驗室將耐萬古霉素的基因從腸球菌轉(zhuǎn)移到金葡菌，受到廣泛指責(zé) ? 抗生素后時代的到來尚需時日 正確的手術(shù)預(yù)防用藥 清潔手術(shù)：手術(shù)部位為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 當(dāng)前耐藥菌株產(chǎn)生的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抗生素研制速度， “ 道高一尺，魔高一丈 ” ，是必然結(jié)果。 ? 抗生素與細(xì)菌耐藥性是矛盾的兩個方面，前者是人工的，后者是天然的。其中 99%的細(xì)菌寄生在腸道，如大腸桿菌 20分鐘就繁殖一代。 ?抗感染藥物的局限性 ?一般狀態(tài)的改善 ：臟器功能、營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡 ?引流： 化膿感染、肺膿腫、膿胸 ?全身衰竭 的危重患者抗感染藥很難奏效 抗感染藥物通過人體免疫機(jī)制來起作用，不能忽視全