【正文】 異常 – 甲狀腺功能減退癥 – 腎病綜合征 – 慢性腎功能衰竭 – 阻塞性肝病 – 家族遺傳性脂代謝疾病 – 藥物 ? 噻嗪類利尿劑 ? 糖皮質激素 ? β 受體阻滯劑等 糖尿病血脂控制目標 良好 一般 不良 總膽固醇 mmol/L ＜ ≥ ≥ 高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L ＞ ＜ 甘油三酯 mmol/L ＜ ＜ ≥ 低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L（計算值） ＜ ＞ 亞太地區(qū) 2型糖尿病政策組 2022年制定 注：美國糖尿病協(xié)會推薦的低密度脂蛋白膽固醇控制目標是＜ mmol/L 血脂異常的治療 ? 營養(yǎng)原則的主要內容 營養(yǎng)素 建議 脂肪和油類 25～ 30％ 飲食總熱卡 飽和脂肪酸 ＜ 1/3 脂肪和油類 平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸 復合碳水化合物 55～ 65％ 飲食總熱卡 蛋白質 ≤ 15％ 飲食總熱卡 達到和保持理想體重 亞太地區(qū) 2型糖尿病政策組 2022年制定 血脂異常的治療 ? 調脂藥物的作用 對脂蛋白的影響 LDL HDL TG HMG CoA還原酶抑制劑 ↓ 18～ 55% ↑ 5～ 15% ↓ 7～ 30% 纖維酸衍生物 ↓ 5～ 20% ↑ 10～ 20% ↓ 20～ 50% 膽酸結合樹脂 ↓ 15～ 30% ↑ 3～ 5% 無影響或增加 煙酸 ↓5 ～ 25% ↑15 ～ 35% ↓20 ～ 50% 美國國家膽固醇教育計劃成人組第三次報告 血脂異常的治療 ? 調脂治療的選擇 有冠心病或大血管疾病 LDLC≥～ mmol/L 生活方式調整 高 LDLC的治療 無冠心病或大血管疾病 生活方式調整 + 藥物治療 首選他汀類，次選膽酸結合樹脂或非諾貝特 LDLC≥美國糖尿病協(xié)會推薦 血脂異常的治療 ? 調脂治療的選擇 – 高 TG的治療： ? 首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴格控制血糖 ? 可選擇 TG在 ～ ? 首選貝特類藥物，他汀類在治療高 TG伴高 LDLC時有一定療效 ? 甘油三酯 ≥，應首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎 – 低 HDLC血癥的治療： ? 減輕體重、運動、禁煙和控制血糖 ? 煙酸類藥物能有效升高 HDLC，應謹慎使用，還可選用貝特類 美國糖尿病協(xié)會推薦 血脂異常的治療 高 LDLC合并 TG的治療 控制血糖 他汀類藥物 LDLC已達標 TG≥ 貝特類或 與他汀類合用 TG＞ mmol/L 貝特類降低 TG 防止急性胰腺炎 TG＜ mmol/L 降低 LDLC ? 調脂治療的選擇 美國糖尿病協(xié)會推薦 （二）糖尿病與高血壓 糖尿病合并高血壓的特點 ? 1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓 ? 2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓 ? 高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率估計達 50%，心血管疾病死亡的風險也顯著升高 Stamler J et al. Diabetes Care 1993。 16: 434444 200 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 120 120139 收縮壓 (mmHg) 140159 160179 180199 非糖尿病 (n=342,815) 糖尿病 (n=5,163) 糖尿病合并高血壓的危害 收縮壓和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中 心血管死亡率（每萬人年） 影響高血壓患者預后的 危險因素及其定義 心血管病危險因素 靶器官損害 并存臨床情況 I. 用于危險因素分層的危險因素 收縮壓和舒張壓水平 （ 13級 ） 男性 55歲 女性 65歲 吸煙 總膽固醇 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史 （ 男 55歲 ， 女 65歲 ） II. 加重預后的其他危險因素 HDLC降低 LDLC升高 糖尿病伴微量白蛋白尿 葡萄糖耐量減低 肥胖 體力活動過少的生活方式 血漿纖維蛋白原增高 左心室肥厚 （ 心電圖 、 超聲心動圖或 X線 ） 蛋白尿和 /或血肌酐濃度輕度升高 （ 106177umol/L） 超聲或 X線證實有動脈粥樣斑塊 視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄 腦血管病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心肌梗塞 心絞痛 冠狀動脈血管重建術 充血性心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭 （ 血肌酐濃度 177umol/L） 血管疾病 夾層動脈瘤 癥狀性動脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫 中國高血壓防治指南（試行本） 1999 量化估計預后的危險分層 （血壓： mmHg） 其它危險因素和病史 1級 SBP140159 或 DBP9099 2級 SBP160179 或 DBP100109 3級 SBP?180 或 DBP?110 I 無其它危險因素 低危 中危 高危 II 12個危險因素 中危 中危 很高危 III ?3個危險因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 很高危 VI 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危 中國高血壓防治指南（試行本） 1999 量化估計預后的危險分層 ? 危險分層： 根據(jù) 10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險性 ? 低危 15% ? 中危 15%20% ? 高危 20%30% ? 很高危 ?30% ?中國高血壓防治指南（試行本） 1999 治療 ? 治療目的 ? 減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生 – 保護易受高血壓損傷的靶器官 – 減少致死、致殘率，提高病人的生活質量，延長壽命 治療 ? 控制目標 – 一般控制目標為血壓 130/80mmHg – 在老年人應 140/90mmHg – 若 24小時尿蛋白 1g，血壓應 125/75mmHg – 糖尿病人應當從血壓 130/80mmHg開始干預 – 開始治療后應密切監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_標 治療 ? 非藥物治療 – 戒煙 – 減重 – 節(jié)制飲酒 – 限制鈉鹽 – 優(yōu)化飲食結構 – 加強體力活動 – 緩解心理壓力 治療 ? 藥物治療原則 – 主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量 – 在控制達標的同時，兼顧靶器官保護和對并發(fā)癥的益處 – 避免藥物副作用，如對靶器官、代謝的不良影響 治療 ? 降壓藥物適應癥、禁忌癥及副作用 藥物類