腦內(nèi)出血外科治療ppt課件-文庫(kù)吧資料
2025-01-11 17:32本頁(yè)面
【正文】 危險(xiǎn)性，患者頭部的傾斜度最好提高到 30 度。魚(yú)精蛋白是使用最小劑量來(lái)對(duì)抗達(dá)那肝素或者 fondaparinux。 ?將 INR 糾正至 會(huì)減少以上危險(xiǎn)。 抗凝治療的逆轉(zhuǎn) ?華法令抗凝使腦內(nèi)出血的危險(xiǎn)性提高了 510 倍，大約 15%的腦內(nèi)出血與服用華法令有關(guān)。 ?這些措施能夠快速有效的降低顱內(nèi)壓，為神外手術(shù)（開(kāi)顱術(shù)、腦室引流術(shù)或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)器植入術(shù)）贏得時(shí)間。 急診降顱壓治療 ?昏睡或昏迷以及急性腦疝形成的患者適合急診降顱壓治療。兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)人類(lèi)和狗的血壓下降 20% 對(duì)腦血流量并無(wú)影響。 ?硝普鈉會(huì)引起腦血管舒張使顱內(nèi)壓升高，所以應(yīng)避免使用。 血壓 ?急診室降血壓可以每 10分鐘一次重復(fù)靜推拉貝洛爾，劑量 10mg至 80mg均可。 – 已行開(kāi)顱術(shù)的患者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持或低于100mmHg。 ?發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)通常會(huì)出現(xiàn)血壓明顯升高，應(yīng)當(dāng)緩慢謹(jǐn)慎降壓以避免腦灌注壓的過(guò)度降低從而產(chǎn)生血腫周?chē)鷧^(qū)域的缺血。 血壓 ?有研究認(rèn)為腦內(nèi)出血后的血壓越高，病情就越重死亡率也越高。 ?開(kāi)始呼吸次數(shù)和潮氣量應(yīng)當(dāng)設(shè)置在維持二氧化碳分壓 35mmHg的水平。 ?氣道不通暢會(huì)導(dǎo)致誤吸，低氧血癥或高碳酸血癥，反過(guò)來(lái)使腦血管舒張顱內(nèi)壓升高。 ?能夠預(yù)示 30 天及 1 年死亡率的獨(dú)立因素有：腦內(nèi)血腫體積，昏迷，高齡，腦室內(nèi)出血，幕下位置 。 預(yù)后 ?腦內(nèi)出血后 1 年的死亡率大約是 50%。 血腫周?chē)哪X損傷 ? 腦出血周?chē)娜毖氚祹?huì)引起繼發(fā)性的神經(jīng)元損傷以及細(xì)胞毒性水腫； ? 抗凝劑，抗纖溶藥物或凝血酶抑制劑導(dǎo)致的腦出血其周?chē)X組織的水腫和損傷較輕微； ? 富含凝血酶和其它凝血終產(chǎn)物的血漿滲入周?chē)X組織，構(gòu)成了炎性過(guò)程的主要誘發(fā)因素； ? 實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@示細(xì)胞毒性物質(zhì)及炎性介質(zhì)的活化和表達(dá)，基質(zhì)金屬蛋白酶的誘導(dǎo)，白細(xì)胞聚集，血腦屏障的破壞都參與了這一過(guò)程。 ?很多學(xué)者都認(rèn)為發(fā)病后 3 天是腫脹和水腫的高峰期，但臨床試驗(yàn)表明在腦出血發(fā)作當(dāng)天神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化的患者最多，以后是逐漸減少的 。 – 周?chē)X組織的血管充血、靜脈流出的減少，早期的一過(guò)性缺血，血腦屏障的破壞，以及瞬間的局部凝血障礙都可以造成血腫的擴(kuò)大 。 早期血腫擴(kuò)大 ?顱內(nèi)出血急性期血腫擴(kuò)大的機(jī)制仍不清楚。 ?早期血腫擴(kuò)大最為廣泛認(rèn)同的危險(xiǎn)因素是從癥狀發(fā)作到基線 CT 的時(shí)間，間隔時(shí)間越短，血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)就越高。 ?在一項(xiàng)里程碑式的前瞻性研究中， Brott 等發(fā)現(xiàn)即使是在不存在凝血障礙的情況下，有 38%的腦內(nèi)出血患者發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)的 CT 顯示血腫體積增加超過(guò) 33%。 病理生理學(xué) ?兩個(gè)新的重要概念是： – 許多出血的增長(zhǎng)和擴(kuò)大延續(xù)至癥狀出血后的幾小時(shí)（這一過(guò)程被認(rèn)為是早期血腫增長(zhǎng)）； – 出血后數(shù)天內(nèi)的腦損傷和腦水腫是凝血酶和凝固物降解產(chǎn)物引起的炎性反應(yīng)導(dǎo)致的。 病理生理學(xué) ?近年來(lái)對(duì) ICH 的病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)已經(jīng)有所改變。 診斷 ?對(duì)于年輕的、無(wú)高血壓病史的 ICH患者，無(wú)明確的原因或僅有的危險(xiǎn)因素是可卡因或其他擬交感神經(jīng)藥物濫用時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行血管造影術(shù)。 – 在一項(xiàng)對(duì)有高血壓病史且出血部位為典型的高血壓性腦出血部位（基底節(jié)、小腦或橋腦）的患者進(jìn)行研究結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血管畸形。 診斷 ?MRI 在檢測(cè)急性期出血方面與 CT 的敏感性相同 ，但是常用于隨訪研究，用于檢測(cè)血管流空（常提示動(dòng)靜 脈畸形）、在梯度回波圖像上尋找慢性腦葉微出血以判斷淀粉樣血管病，或在增強(qiáng)掃描圖像上尋找新生物。（右）左額葉外傷性挫傷，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)外傷出血，與右頂骨區(qū)顱外軟組織腫脹有關(guān)。（中）血腫內(nèi)有液平，提示存在未凝固血液，高度提示凝血功能障礙性出血。此時(shí)患者表現(xiàn)為昏
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