【正文】 顱、肋軟骨溝。 活動期患兒管理（舉例參考） 日期 主要癥狀、體征及輔助檢查 診斷 治療情況 醫(yī)師 年齡 8個月 2日，家長主訴多汗、睡眠不實易醒，愛哭鬧。 轉(zhuǎn)健康兒管理。 VitD缺乏性佝僂病恢復期 防量 400IU/d，連服 2個月。 XX 30天后復診： 體弱兒管理記錄 日期 主要癥狀、體征及輔助檢查 診斷 治療情況 醫(yī)師 多汗癥狀減輕，睡眠易醒改善。 。 輔助檢查： 血 Ca、 P值正?；?↓ AKP值 正常或 ↑ 25（ OH)D ↓ VitD缺乏性佝僂病初期。 初期管理（舉例參考） 體弱兒管理記錄 日期 主要癥狀、體征及輔助檢查 診斷 治療情況 醫(yī)師 .1 年齡 3個月 2日，家長主訴多汗、易醒，易哭鬧 純母乳喂養(yǎng)至今，未添加VitD制劑。幵結(jié)案轉(zhuǎn)健康兒管理 若臨床癥狀減輕，可繼續(xù)用維生素 D制劑治療量一個月，一個月后復診。 給予喂養(yǎng)、護理指導，合理添加輔食； 處于活動期的患兒不宜久坐久站，以防骨骼變形。用藥一個月后復診。 佝僂病患兒管理 治療強調(diào)個體化。幵將首診、復診的診療內(nèi)容書寫在兒童保健手冊中的 “ 體弱兒管理記彔 ” 上。 高危人群補充 維生素 D缺乏性佝僂病患兒的管理 ? 基層兒童保健按高危兒專案管理方法，對 “ 早期、活動期佝僂病患兒 ” 給予重點管理。 ? 如嬰兒每日攝入 500ml配方奶，可攝取 VitD約200IU,加之適當?shù)膽敉饣顒樱ㄓ绕涫窍募緫敉饣顒虞^多時），可不必另外補充 VitD制劑。 三、使用 VitAD制劑應避免 VitA中毒， VitA攝入＜1萬 U/d. 孕期預防 一、 指導家長攜帶嬰兒盡早戶外活動，逐漸達 1～ 2h/d,盡量暴露嬰兒身體部位如頭面部、手足等。 綜合防治措施 一、孕婦經(jīng)常戶外活動多曬太陽，每日至少 1小時左右；迚食富含鈣、磷的食物。 二、通過對孕婦、新生兒、嬰幼兒開展系統(tǒng)保健管理，定期迚行佝僂病防治監(jiān)測。即做到“ 抓早、抓小、抓徹底 ” 。 ? 佝僂病完全可以通過綜合措施預防和控制。 （二）其他治療 鈣劑補充：乳類是嬰兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，一般佝僂病治療可不補鈣 同時注意其他多種維生素的攝入。 ? 肌注：口服困難或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法， VitD15萬～ 30萬 U/次， 1～ 3個月后，再以 VitD400U/d(10μg/d)維持。 ? 進端腎小管性酸中毒：常染色體顯性遺傳。 臨床表現(xiàn)類似佝僂病的骨代謝障礙性疾病的鑒別 ? 維生素 D依賴性佝僂病：常染色體隱形遺傳病，腎臟 1羥化酶缺乏， 1， 25（ OH） 2D3受體缺陷。 ? 肋骨串珠：佝僂病、維生素 C缺乏癥及軟骨収育不良相鑒別。 ?兒童患慢性腹瀉或肝膽、胰腺疾病或服用抗癲癇藥物可影響 VitD在體內(nèi)的吸收、代謝、羥化，導致繼發(fā)性 VitD缺乏，亦需鑒別。 ? 血清 25（ OH)D是 VitD營養(yǎng)狀況的最佳指標。 診斷 （一）有維生素 D缺乏高危因素 （二）有臨床表現(xiàn) （三）血生化檢查指標可靠 提示 ?診斷： ? 有 VitD缺乏高危因素、臨床癥狀與體征。 后遺癥期： ? 多見于 3歲以后兒童， ? 因嬰幼兒期嚴重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。 （ 2）血生化檢測：血鈣、血磷、 AKP、 25（ OH)D、 1,25（ OH)2D逐漸恢復正常。 (3)骨 X線片：長骨干骺端臨時鈣化帶消失，干骺端增寬，成毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2mm。 (2)血生化檢測：血鈣正常低值或降低，血 P明顯下降，血 AKP增高。 (4)骨 X線片 :長骨干骺端多正常。 （ 4）此期常無骨骼病變。特別是 3個月以內(nèi)的小嬰兒易激惹，隨時出現(xiàn)如解大便那樣用力 “ 屏氣 ” 。 （ 2）季節(jié)多在入冬之后。 ? 血清 25（ OH） D3＜ 25nmol/L， 或 1， 25 （ OH） 2D3處于底限以下。 ? 藥物的影響：有小病就打針吃藥。 其他因素 ? 生長過速 ? 食物中鈣、磷含量不足或比例不適宜 ? 鈣、磷吸收減少，食入過多谷類食物。 ? 天然食物 VitD含量少，如乳類（包括人乳及牛、羊乳等）、禽蛋黃、肉類等含量較少，谷類、蔬菜、水果幾乎不含 VitD。 ?見于 3歲以內(nèi)嬰幼兒，不僅影響兒童正常生長収育，也與 VitD缺乏相關(guān)的疾病有關(guān)。 ?維生素 D推薦攝入量： ? 0~7歲兒童 400IU/日 ? 成人： 200IU/日 評價維生素 D營養(yǎng)標準 ? 25（ OH） D3在體內(nèi)水平為維生素 D的營養(yǎng)監(jiān)測指標。 ?維生素 D缺乏， ?腸道鈣吸收減少，骨骼重塑增加，影響骨密度BMD ?維生素 D 缺乏狀態(tài)下：鈣吸收率： 10%~15% ?維生素 D 充足狀態(tài)下：鈣吸收率： 30%~40% 維生素 D的其他作用 ? 維生素 D在維持免疫中収揮重要作用 ? 預防感染 ? 預防自身免疫性疾?。ǘ鄥杂不?、風濕性關(guān)節(jié)炎） ? 預防腫瘤（乳腺、卵巢、結(jié)腸、直腸、前列腺腫瘤） ? 預防 Ⅱ 型糖尿病 ? 兒童早期補充維生素 D可減少 Ⅰ 型糖尿病的収生。余 1%分布在軟組織、細胞外液和血液中。 ? 甲狀旁腺：減少 PTH合成和分泌。 ? 腎：促迚腎小管對鈣磷重吸收，特別是磷的吸收，提高血磷濃度。 ? 來源于皮膚基底層內(nèi)儲存的 7脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射后可轉(zhuǎn)化為膽骨化醇，稱維生素 D3 。 維生素 D ?維生素 D： 脂溶性，抗高溫及耐堿，較穩(wěn)定，為一組固醇衍生物。 ?維生素 D缺乏性佝僂病是維生素 D缺乏引起體內(nèi)鈣磷代謝失常，鈣鹽不能正常沉著在骨骼的生長部分，導致生長期的骨組織礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯呐c生活方式密切相關(guān)的全身性慢性營養(yǎng)性疾病。 ?維生素 D不直接作用于靶器官，而是通過與維生素D受體結(jié)合収揮作用，故也屬類固醇激素。 若體重繼續(xù)減輕或喂養(yǎng)無改變，轉(zhuǎn)診治療。 不再是低體重 → 表揚母親。 喂養(yǎng)問題舉例 兒童實際喂養(yǎng) 喂養(yǎng)推薦 6個月內(nèi)小兒即給母乳也給糖水 ＜ 6個月小兒應僅給母乳，不給其它食物和液體。 ? 按科學的方法添加輔食 ? 根據(jù)情況適量補充維生素和微量元素 ?教會家長運用 “ 生長収育監(jiān)測圖 ” 每月測量一次體重，親自監(jiān)測孩子體重增長趨勢。解決入量不足或有關(guān)營養(yǎng)素不足等問題。 ? 同時檢查嬰兒的預防接種和維生素 A、D補充情況。 ?給予轉(zhuǎn)診處理 ?幵一周內(nèi)電話追訪是否到醫(yī)院就診及結(jié)果。 營養(yǎng)不良兒的處理（一） ?體重評價： 2SD≤ 體重 ＜ 1SD，輕度低體重或近期有急性營養(yǎng)不良，應做到以下幾個方面： ? 詳細了解病兒近期飲食和健康狀況，分析體重不增和下降的原因，給予有針對性指導 ? 運用 “ 生長収育監(jiān)測圖 ” 迚行監(jiān)測 ? 告知在初診 30天后來復診。 ?輕、中度營養(yǎng)不良時血中微量營養(yǎng)素的水平下降。 ? 重度營養(yǎng)不良 —— 伴有重要臟器功能損害。 臨床表現(xiàn) 營養(yǎng)不良 — 臨床表現(xiàn) ? 體重不增 —— 早期表現(xiàn)，體重繼續(xù)下降 ——消瘦。 詳細詢問飲食史：了解熱量和蛋白質(zhì)攝入量，包括兒童的迚食習慣、行為等。 病因 相關(guān)的社會環(huán)境因素 ? 家庭的社會經(jīng)濟狀況 ? 父母的文化程度 ? 飲食習慣 ? 子女數(shù)量 ? 居住環(huán)境 ? 安全飲水等有密切關(guān)系。 ? 腸道寄生蟲病、急慢性傳染病、唇裂、腭裂、幽門狹窄。 ? 幼兒期有不良飲食習慣，如偏食、挑食、吃零食過多、不吃早餐等 病因 反復感染或患其他疾病 ? 反