【正文】 不到 ； 三級： 纖維化病灶直徑大于 ； 四級： 軟骨下骨質(zhì)已暴露。 攝軸位片，測 髕股角 （股骨髁連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面連線的交角），正常髕股角向外開口，脫位時兩線平行或向內(nèi)開口；或髕骨離開了在股骨切跡處的中心位置而向外側(cè)移位，為半脫位。 三 X線檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查： ： 髕骨上移不在股骨髁間凹，髕骨長度與髕韌帶長度不等。 二 臨床表現(xiàn)： ： ① 外傷史； ② 膝部腫脹、壓痛、活動受限； ③ 屈曲為髁摸到髕骨不在股骨髁間窩而向外移位； ④ X檢查。 時易致髕骨脫位。 正常人體的股四頭肌的力學(xué)軸線起自髂前上棘，止于髕骨上緣的中點，它與髕韌帶的軸線組成 Q角，也叫外翻角，正常人為 14176。根據(jù)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面的長度， Wiberg將髕骨分成三型： Ⅰ 型： 兩側(cè)關(guān)節(jié)面的長度幾乎相等，內(nèi)側(cè)略凹陷； Ⅱ 型： 外側(cè)關(guān)節(jié)面長度明顯長于內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)仍凹陷； Ⅲ 型： 外側(cè)關(guān)節(jié)面呈平行狀，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面短且凸出，近直角狀。 第五節(jié) 髕骨脫位 (dislocation of the patella) 有習(xí)慣性脫位和外傷性脫位兩種。 ３ .年輕病人術(shù)后 18－ 24個月取出髓內(nèi)釘 。 ２ .若骨折是解剖復(fù)位 ， 髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定 ， 通常在兩個月可完全負重 。 — 90176。 ４ ． 可能的 并發(fā)癥： １ ） 脂肪栓塞綜合征／ ARDS； ２ ） 在髓內(nèi)釘術(shù)時 ， 骨干裂開 、 內(nèi)翻／外翻移位 ， 旋轉(zhuǎn)； ３ ） 術(shù)后感染； ４ ） 延期愈合 ， 假關(guān)節(jié)形成； ５ ） 膝關(guān)節(jié)功能障礙 。 2． 手術(shù)方法： （ 1） 切開復(fù)位 ， 加壓鋼板螺釘內(nèi)固定 ， 但有應(yīng)力遮擋 ，影響骨折愈合質(zhì)量； （ 2） 切開復(fù)位 ， 髓內(nèi)釘或交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù) （ 閉合穿釘適用于一度或二度開放骨折 ） ， 與鋼板內(nèi)固定相比 ，髓內(nèi)釘固定的感染和假關(guān)節(jié)形成率較低 ， 且允許早期負重； （ 3） 嚴重多發(fā)骨折患者 ， 可使用外固定架 。 牽引時間： 8－ 10周 ，拍 X光片證實骨折愈合。成人骨牽引， 3歲以下兒童垂直懸吊皮膚牽引。 ４ .神經(jīng)、血管損傷。 ２ .合并同側(cè)脛骨骨折的股骨干骨折（漂浮膝）。 三 臨床表現(xiàn)與診斷： １ .外傷史； ２ .局部疼痛； ３ .局部畸形 ， 關(guān)節(jié)功能受限； ，反?；顒樱遣?，骨擦感； ５ .X線片； ６ .注意有無休克和神經(jīng)、血管損傷情況（下1/3骨折）。 △ 下 1/3骨折 近段： 前、上。 遠段： 內(nèi)、后、近端（股四頭肌等）。移位情況如下：肌肉牽拉、肢體所處位置、作用力方向、大小等。 ） A3簡單骨折，橫斷（＜ 30176。如：高處墜落，機器絞傷等。 C 髓內(nèi)固定： 可能的 合并癥 ： １ .手術(shù)后感染； ２ .在內(nèi)固定情況下，頭頸骨折片段的內(nèi)植物斷裂，股骨干的鋼板斷裂，骨折的過度外翻，內(nèi)植物斷裂，假關(guān)節(jié)； ３ .在使用內(nèi)假體時，植入時骨干破裂、脫位。 此固定 特點 ： １．螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定； ２．套筒內(nèi)滑行機制可避免穿透股骨頭或髖臼，負重的壓力直接傳導(dǎo)至骨； ３．保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合。 ： 1）牽引治療：國外已少用（ 6－ 8周），牽引時注意并發(fā)癥防治等（應(yīng)注意患肢外展位，其與軀干軸線及骨盆的關(guān)系）。國外報道死亡率高達約 10%~20%。 最后肯定診斷需靠Ｘ線檢查。 三 臨床表現(xiàn)與診斷： 與股骨頸骨折基本相同，在拍 X光片前往往不易簽別，但仔細分析可發(fā)現(xiàn)一些特點： 年齡： 平均年齡較股骨頸患者為高，而青、壯年患者的發(fā)病率明顯下降，在兒童中更為罕見。 分類： （ 一 ） 按骨折線的走行方向 穩(wěn)定型 ―― 骨折線順粗隆間線； 不穩(wěn)定型 ―― 骨折線逆粗隆間線 。 第三節(jié) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 (intertrochanteric fracture of femur) 一 解剖概要： 股骨端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子 ， 下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子 ， 該處骨折系指 由股骨頸基底到轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折 。 可能的合并癥： １ ． 保守治療：再移位 （ 15％ ） ； ２ ． 股骨頭壞死 （ 10％ － 15％ ） ； ３ ． 內(nèi)固定：再移位 、 假關(guān)節(jié) 、 股骨頭壞死 （ 在移位骨折情況下 30％ － 35％ ） ； ４．人工假體：感染、脫位； ５．一般合并癥：手術(shù)近期心肌梗死、肺炎、肺栓塞隨年齡增長而上升。 一般愈合時間約需 4－ 6個月。 術(shù)后處理 一個合格的內(nèi)固定應(yīng)能容許患者早期活動 ， 包括在床上坐起及扶拐下地活動一般術(shù)后 1－ 2周即可容許患者扶拐下地如患肢負重時不感到疼痛 ， 則可逐步扶拐練習(xí)行走 ， 直至骨愈合 ， 再棄拐 。 方法：帶血管蒂骨塊植入。 優(yōu)點： 不切開關(guān)節(jié)囊；不暴露骨折端；對股骨頭血循干擾小 。 １ ） 內(nèi)收型骨折和有移位的骨折； ２） 65歲以上老年人的股骨頭下型； ３）青少年應(yīng)達解剖復(fù)位； ４）陳舊性骨折不愈合，股骨頭缺血壞死。 缺點：易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥 。 ３ ． 外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折 。 六 治療 （ 一 ） 非手術(shù)療法 一 ） 適應(yīng)癥： １ ． 年齡過大 ， 全身情況差 ， 或合并嚴重心 、 肺 、肝 、 腎功能障礙者 。 ~60 176。 （三）按骨折移位程度分型（ Garden分型） ① Ⅰ 型： 不全骨折； ② Ⅱ 型： 完全骨折，但無錯位； ③ Ⅲ 型： 完全骨折，部分錯位； ④ Ⅳ 型： 完全骨折：完全移位，股骨頸明 顯上移并外旋。 ２ .外展型： Pauwells角＜ 30186。 四 分類： （一）按骨折線部位分類 １．頭下型（易頭壞死） ２．經(jīng)頸型 ３．基底型 （二）按 X線表現(xiàn)分類： １ .內(nèi)收型： Pauwells角＞ 50186。 2．青、壯年患者：較大暴力致傷 , 錯位多明顯，血循環(huán)損傷也重。 三 傷因： 造成股骨頸骨折的傷因可區(qū)分為三種不同 情況。 ２ .由于功能解剖上的特點，骨折部位常承受較大的剪應(yīng)力，影響骨折及骨折復(fù)位欠佳后的穩(wěn)定性，故不愈合率較高。 第二節(jié)