【正文】 害 三 .發(fā)病機(jī)制 雖然引起慢性腎損害的原始病因各不相同，但最終都會(huì)導(dǎo)致病變腎單位的功能喪失，腎功能只能由健存腎單位來代償，隨著病變的發(fā)展，健存腎單位日益減少，最后當(dāng)健存腎單位減少到不足以維持正常的泌尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境開始發(fā)生紊亂。 內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的 20 % 25 %,臨床出現(xiàn)重度氮質(zhì)血證、酸中毒、高磷血癥 、低鈣血癥 、多尿、夜尿和嚴(yán)重貧血的癥狀。 如：慢性腎病 →GFR↓ 健存腎單位濾出的尿素 ↑，滲透 性利尿 → Na+重吸收 ↓ ANP釋放 ↑→尿 Na+排出 ↑ 腎臟的代償儲(chǔ)備能力非常強(qiáng)大，可在很長時(shí)間內(nèi)維持腎功能處于臨界水平，但 不能耐受額外的負(fù)荷增加 ，可因感染、創(chuàng)傷及失血等情況，組織蛋白分解加強(qiáng)，或腎血流減少， GFR↓↓而誘發(fā)腎功能不全。 （ 一 ） 原因及發(fā)病機(jī)理 原因：腎疾患 ,腎血管疾患 ,尿路阻塞 能引起腎實(shí)質(zhì)慢性進(jìn)行性破壞的疾病 最常見：慢性腎小球腎炎 （ 5060%） 發(fā)展階段： （ 1） 第一期 （ 腎功能不全代償期 ） （ 2） 第二期 （ 腎功能不全失代償期 ） （ 3） 第三期 （ 腎功能衰竭期 ） （ 4） 第四期 （ 尿毒癥期 ） 二、發(fā)展過程 CRF是一個(gè)緩慢而漸進(jìn)的發(fā)展過程。 （四）恢復(fù)期的治療 無需特殊治療，主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測腎功能，避免使用腎毒性藥物。嚴(yán)重的高鉀血癥應(yīng)盡快進(jìn)行透析治療。 盡可能地供給足夠的熱能和限制蛋白質(zhì)的攝入，防止內(nèi)源性和外源性蛋白質(zhì)的分解代謝增強(qiáng)。 在體液丟失糾正之后，要堅(jiān)持“量出為入”的原則，嚴(yán)格控制水鈉的攝入。 少尿型和非少尿型 ARI可相互轉(zhuǎn)化： 利尿、脫水 少尿型 非少尿型 漏診、治療不當(dāng)時(shí) 四、防治原則 （一） .原發(fā)病的治療 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重 ARI的因素；快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量，防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物。 少數(shù)病例：腎纖維化 （ 腎小管上皮 、 基底膜破壞嚴(yán)重及修復(fù)不全 ） ? 無明顯少尿 ? 尿比重低 ?尿鈉含量低 ? 氮質(zhì)血癥 ? 多無高鉀血癥 特點(diǎn) 非少尿型 ARI時(shí)腎泌尿功能障礙的嚴(yán)重程度 較少尿型 ARI為輕，病程相對較短，嚴(yán)重的并發(fā)癥少，預(yù)后較好 。但在多尿期的早期，因腎功能恢復(fù)不完全，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。 (2).多尿期 ＞ 400 ml/24h→ 3000ml/24h↑ 腎小管壞死得到及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。BUN的正常平均值為 ~。 5).氮質(zhì)血癥 實(shí)質(zhì)上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。 2).水中毒 ⑴ .腎排水減少 ⑵ .ADH分泌增多 ⑶ .體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多 ⑷ .治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多 當(dāng)水鈉潴留 水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞水腫 少尿、無尿 腎排水 ↓ 分解代謝 ↑ 內(nèi)生水 ↑ 輸液過多 血容量 ↑ 水中毒 3).高鉀血癥 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因 原因： ⑴ .鉀排出減少 ⑵ .組織損傷、細(xì)胞分解代謝增強(qiáng) ,鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出 ⑶ .酸中毒時(shí)鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出 (4).低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少。 ① .體內(nèi)兒茶酚胺增加 （應(yīng)激反應(yīng)） ② .腎素 血管緊張素系統(tǒng)激活 入球小動(dòng)脈收縮，GFR↓ ③ .前列腺素產(chǎn)生減少 ④ .腎激肽減少、血管加壓素增多 休克 創(chuàng)傷 腎中毒 腎皮質(zhì)外層血流 ↓ 皮質(zhì)腎單位入球 小動(dòng)脈對 CA敏感性高 交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 血兒茶酚胺 (CA)↑ 體 內(nèi) 兒 茶 酚 胺 增 加 入球小動(dòng)脈收縮近球細(xì)胞致密斑出球小動(dòng)脈舒張GFR↓ ⑶ .血液流變學(xué)的變化： ① .血液粘度升高 纖維蛋白原增高可能是 腎功能衰竭血液粘度升高 的主要原因 ② . 紅細(xì)胞聚集和變形能力降低 ③ .血小板集聚 ④白細(xì)胞粘附、嵌頓 持續(xù)性腎缺血或腎毒物 腎小管上皮細(xì)胞壞死 ，基膜斷裂 尿液回漏至腎間質(zhì) 尿量減少 腎間質(zhì)水腫 壓迫腎小管和腎小管周圍 毛細(xì)血管 囊內(nèi)壓增高， GFR↓； 血流進(jìn)一步減少，腎損害加 重，形成惡性循環(huán) 在病理切片和微穿刺測定中發(fā)現(xiàn)腎小管內(nèi)存在各種管型以及近曲小管擴(kuò)張，壓力明顯升高。 腎前性腎功能衰竭全身血壓常低于 50~70mmHg ，腎血流失去自身調(diào)節(jié)，使腎小球有效濾過壓降低，GFR↓。因此， 急性腎功能衰竭 的發(fā)生機(jī)制是多種因素、多種機(jī)制綜合作用的結(jié)果。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。 ： ⑴ 各種原因所致的大失血；⑵ 胃腸道的液體丟失等 。 ? 臨床表現(xiàn)：少尿或無尿 、 水中毒 、 氮質(zhì)血癥 、 高血鉀癥 、 代謝性酸中毒 。 第三節(jié) 腎功能衰竭 腎功能衰竭 ：各種不同原因引起腎功能障礙時(shí)，體內(nèi)發(fā)生代謝產(chǎn)物蓄積，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，腎臟內(nèi)分泌功能障礙等一系列病理變化稱為腎功能衰竭。 ? 鏡下 ： ① 腎間質(zhì)大量纖維組織增生 ， 淋巴細(xì)胞 、漿細(xì)胞浸潤； ? ② 腎小管萎縮或消失 ， 部分腎小管擴(kuò)張 ，充滿蛋白管型 ， 似甲狀濾泡； ? ③ 晚期腎小球纖維化 、 玻璃樣變 。 ? 肉眼 ：雙腎大小不一 ， 病變不對稱 ， 體積縮小 ，質(zhì)地變硬 ， 表面可見粗大不規(guī)則的凹陷性瘢痕 。 臨床病理聯(lián)系 ： ? 發(fā)熱 ——化膿性炎 ? 腰痛 ——腎臟炎癥 ? 尿頻 、 尿急 、 尿痛 ——膀胱刺激癥 ? 膿尿 ——化膿性病變 結(jié)局： ? 治療 （ 抗菌 ） 大多可治愈； ? 治療不及時(shí) ， 轉(zhuǎn)為慢性 。 ? 肉眼 ：腎臟腫大 ， 充血 ， 表面可見大小不等的膿腫 ， 切面可見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有多數(shù)條索狀 ，大小不等的膿腫 ， 腎盂粘膜充血 ， 水腫 ， 粘膜面可有膿性滲出物 。 可發(fā)生于任何年齡 ， 女性多見 。 臨床病理聯(lián)系 ： ①尿的改變 ②水腫 ③高血壓 ④貧血 ⑤氮質(zhì)血癥 結(jié)局： 晚期預(yù)后差，病人死于左心衰、腦出血、尿毒癥，近年使用人工腎，腎移植取得一定效果。 鏡下： 早期可見某種腎炎的殘存病變 。 電鏡：系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多，可見塊狀電子致密物沉積 免疫熒光：系膜區(qū)多量 IgA顆粒為主，常伴 C3沉積 臨床病理聯(lián)系： 反復(fù)發(fā)作性血尿，多為肉眼血尿，少數(shù)為鏡下血尿，可伴輕度蛋白尿。 電鏡：系膜區(qū)增寬，系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多；結(jié)節(jié)狀分布的電子致密物。 腎近曲小管上皮細(xì)胞明顯脂肪變性 電鏡：腎球囊臟層上皮細(xì)胞胞漿空泡變性，足突融合、扁平、消失。 ? 最后：腎小球纖維化 ， 玻璃樣變 ? 電鏡：見釘突間有小丘狀之上皮下沉積物 。 晚期：顆粒固縮腎 ——腎臟體積縮小 ， 表面顆粒狀 腎小球腎炎 膜性腎小球腎炎 病理變化（ 21）： ? 鏡下 ： ? 早期：腎小球毛細(xì)血管壁呈均勻一致增厚 ，銀染見毛細(xì)血管基底膜外側(cè)有許多釘狀突起 （ 釘突 ） ， 釘突與基底膜垂直相連形如梳齒 。 鏡下： 大多數(shù)腎小球內(nèi)形成新月體 細(xì)胞新月體 纖維新月體 腎球囊腔狹窄閉塞， cap叢 萎縮、纖維化及玻璃樣變 電鏡： cap基底膜呈局灶性斷 裂或缺損 腎小球腎炎 新月體性腎小球腎炎 病理變化（ 22）： 免疫熒光檢查： 部分病例 IgG、 C3沿毛細(xì)血管呈連續(xù)線形熒光，或呈粗顆粒狀熒光