20xx年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作情況匯報(bào)-文庫(kù)吧資料
2024-10-08 08:51本頁(yè)面
【正文】 ，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全，請(qǐng)求局里協(xié)調(diào)縣政府統(tǒng)一將各縣駐鄉(xiāng)審核員納入到縣醫(yī)保中心機(jī)關(guān)管理，并適量增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作人員編制數(shù)。 五、幾點(diǎn)建議 請(qǐng)求局里協(xié)調(diào)市人社局和縣政府向省市人民政府反映穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民的個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)至少三年，維系參保群眾的參保熱情，同時(shí)緩解鄉(xiāng)村基層干部籌資工作難度和工作壓力，從而穩(wěn)定參保覆蓋面，達(dá)到應(yīng)保盡保，讓群眾切實(shí)享受醫(yī) 保政策惠澤，防止 “ 因病致貧，因病返貧 ” 現(xiàn)象發(fā)生。目前我縣只是開發(fā)使用了社會(huì)保障卡平臺(tái)的報(bào)銷和監(jiān)管等部分功能，但參保繳費(fèi)、手機(jī) APP 端功能建設(shè)等功能還需進(jìn)一步開發(fā)和利用。工作人員完成 70 萬人花名冊(cè)錄入，籌資票據(jù)核對(duì)和 130 余萬人次的報(bào)賬審核就已經(jīng)超負(fù)荷工作，對(duì) 286 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管時(shí)間和精力有限，造成監(jiān)管難以奏效，醫(yī)保基金效益難以最大化。五是醫(yī)保經(jīng)辦部門人員編制少。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成或超額完成每年核定的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員常常打政策擦邊球，以增加創(chuàng)收為目的，利用醫(yī)保的應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用來過度醫(yī)療（如過度檢查、延長(zhǎng)住院天數(shù)等），做出了有損參保 群眾利益和醫(yī)保基金安全的行為。我縣駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員具有雙重身份，駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員實(shí)行縣鄉(xiāng)兩級(jí)管理，名義上雖以縣醫(yī)保中心管理為主，但在實(shí)際工作運(yùn)行中，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理為主，因而駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)監(jiān)管職能嚴(yán)重缺失，鄉(xiāng)村監(jiān)管工作形同虛設(shè)。 （二）監(jiān)管難度大，醫(yī)?；鹦б骐y以發(fā)揮最大化。 三、存在的困難 （一）籌資難度大，穩(wěn)定參保率困難多。同時(shí)委托保險(xiǎn)公司新增了對(duì)市外大額住院醫(yī)療費(fèi)用（ 2 萬元以上）的真實(shí)性勘查服務(wù)，共調(diào)查 96 起，已核實(shí)了 65 起住院是真實(shí)的（另外 31 起正在核查中）。三是繼續(xù)加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)意外傷害責(zé)任方和縣外大額醫(yī)療費(fèi)住院真實(shí)情況外調(diào)勘查合作項(xiàng)目，推進(jìn)有序，合作良好。二是加強(qiáng)實(shí)名查驗(yàn)和補(bǔ)償公示的監(jiān)管，該項(xiàng)工作是我們納入對(duì)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查和考核的重要內(nèi)容之一。我縣進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人套騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的專項(xiàng)整治：一是在日常督查中，我們通過常規(guī)抽取住院病歷核查和重點(diǎn)回訪相結(jié)合的督查方式，發(fā)現(xiàn)少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的，按照協(xié)議對(duì)所查住院人數(shù)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為費(fèi)用占所查總費(fèi)用的百分比，以此類推，核減上一季住院報(bào)賬費(fèi)用中的不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為費(fèi)用，共核減四個(gè)不合理費(fèi)用 萬元入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘簦⒎謩e約談了東塘醫(yī)院、康富醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人和長(zhǎng)汾村衛(wèi)生室醫(yī)生。截至目前，辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊門診備案近 2 萬人次，辦理效率進(jìn)一步提高，群眾滿意度進(jìn)一步提升。今年城鄉(xiāng)居民整合后，新增近五萬人的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理服務(wù)量，考慮到 34 月為群眾辦理特殊門診備案集中辦理期，為維護(hù)好社會(huì)穩(wěn)定，方便群眾便捷辦理特殊門診，我們?cè)谌h增設(shè)特殊門診備案辦理點(diǎn) 19 個(gè)：縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 3 個(gè)和協(xié)議管理藥房 16 個(gè)。目前，全縣 70 余萬參保人群中，已有 90%以上群眾可持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（社會(huì)保障） “ 一卡通 ” （對(duì)于尚未辦理“ 一卡通
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