【正文】 經(jīng)直腸給藥。口服具有給藥方便， 療效肯定，價(jià)格便宜，安全性好等優(yōu)點(diǎn)。 作為輔助藥物的標(biāo)準(zhǔn)是：增強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用；減少阿片類(lèi)藥物的毒性反應(yīng)；改善終末期癌癥患者的其他癥狀。它還可針對(duì)特殊疼痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果，但該類(lèi)藥物除皮質(zhì)類(lèi)固醇外起效均晚，一般約 2周后生效。其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有潛在的中樞神經(jīng)毒性和腎毒性作用 ， 易造成體內(nèi)蓄積，可致精神異常 。 對(duì)于癌痛患者， WHO不推薦使用哌 替啶和二氫埃托啡。 （二） 弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物 適用于中度疼痛， 最近 研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二階梯用藥而直接進(jìn)入第三階梯治療。 三、 常用的三階梯藥物 種類(lèi) （一） 非甾體類(lèi) 抗炎藥 非甾體類(lèi) 抗炎藥 是 癌痛治療的基礎(chǔ)藥物 。 應(yīng) 根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量 （五） 注意具體細(xì)節(jié) 對(duì)用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意觀察其反應(yīng)， 及時(shí)恰當(dāng)?shù)?預(yù)防、處理不良反應(yīng) 。 聯(lián)合使用阿片類(lèi)藥物與非阿片類(lèi)藥物，或者使用其他抗抑郁、抗驚厥類(lèi)藥物輔助治療。不能用 “ 痛了就吃，不痛就不吃 ” 的按需給藥方式 。 （二） 按時(shí)給藥 即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔 4 小時(shí)一次或 12 小時(shí)一次。 二 、 三階梯止痛療法的基本原則 （一） 口服給藥 鎮(zhèn)痛藥最好的給藥途徑是口服。 癌性疼痛的藥物治療 一、 三階梯止痛療法 所謂三階梯療法，是指根據(jù)輕、中、重不同程度的疼痛，單獨(dú)和 （ 或 ） 聯(lián)合應(yīng)用 20 一階梯 （ 以阿斯匹林代表的非 甾體類(lèi) 抗炎藥 ） 、二階梯 （ 以可待因代表的弱 阿片 類(lèi)藥 ） 、三階梯 (以嗎啡代表的強(qiáng) 阿片 類(lèi)藥 )，配合其他必要的輔助 藥物 來(lái)處理癌性疼痛。這是一個(gè)比較明確和完美的目標(biāo)。心理治療包括認(rèn)知療法、暗示療法、放松療法等給予患者心理支持的方法，物理療法包括按摩、冷敷、熱敷、針灸等方法可以輔助緩解疼痛?？拱┲委熤饕ㄊ中g(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療。 三、 癌痛的治療方法 癌痛的治療方法分為病因治療；藥物治療；心理治療及物理治療；神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療。 （四）、 與腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛，主要因患者的合并 癥的非癌癥因素所致的疼痛。 （二）、 腫瘤治療所致的疼痛，如手術(shù)、放療及化療、 穿刺活檢引起組織損傷 等可能引起的疼痛。癌性疼痛患者可能生存數(shù)月或數(shù)年，如果疼痛得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，他們將長(zhǎng)期忍受疼痛的折磨，對(duì)患者和家屬的 生活質(zhì)量造成及其嚴(yán)重的影響。 癌性疼痛護(hù)理 一、 癌性疼痛 癌性疼痛（ cancer pain）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)癌痛）是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌性疼痛常為慢性疼痛。 （五）、 注意多種方法的配合使用。 （四） 、 減少患者的緊張情緒。同情和信任是所有心理治療成功的基礎(chǔ)，疼痛的心理治療也不例外； （三）、 幫助患者樹(shù)立信心。確定患者疼痛的性質(zhì)。疼痛心理治療方法主要有：暗示療法、催眠療法、松靜療法、生物反饋療法、認(rèn)知療法、行為療法、認(rèn)知 — 行為療法等?？杀憩F(xiàn)為： 精神焦慮癥狀，如坐立不安、心情緊張， 注意力不集中、易激動(dòng)； 軀體性焦慮癥狀：如呼吸困難、心悸、胸痛、眩暈、嘔吐、肢端發(fā)麻、面部潮紅、出汗、尿頻、尿急； 運(yùn) 18 動(dòng)性不安，如肌肉緊張、顫抖、搓手頓腳、坐立不安。慢性疼痛患者也會(huì)發(fā)生焦慮，并常常和抑郁伴隨出現(xiàn)。在評(píng)估患者是否發(fā)生抑郁時(shí)，必須注意原發(fā)病本身和治療可能產(chǎn)生的影響，如癌癥晚期患者體重可能明顯減輕，使用化療藥物可能會(huì)使患者呈現(xiàn)抑郁狀態(tài)，要加以鑒別。此類(lèi)疼痛的治療以局部鎮(zhèn)痛為主，并需要結(jié)合認(rèn)知療法。 （三）、 軀體疾病的增敏性疼痛 軀體疾病所致疼痛，在某些負(fù)性心理因素作用下，會(huì)出現(xiàn)疼痛程度的加強(qiáng)，這部分由于心理因素增加的疼痛成分稱(chēng)為增敏性疼痛。 （二）、 精神性疾病的疼痛 其疼痛可分為多種臨床類(lèi)型，如癔病性疼痛，患者主訴多樣多變，對(duì)癥狀過(guò)分關(guān)注或恐懼，堅(jiān)信自己有病；抑郁癥疼痛，以頭痛最常見(jiàn)，患者有情感 淡漠、悲觀壓抑、失眠或嗜睡、認(rèn)知能力減退以及反復(fù)自殺企圖；焦慮癥性疼痛，比較有代表性的是緊張性頭痛，患者會(huì)伴有急性或慢性焦慮癥的臨床表現(xiàn)；癔病性疼痛多為痙攣性，有明顯夸張的表演色彩或模仿他人的傾向，多十分逼真。心 17 因性疼痛的特點(diǎn)有：疼痛性質(zhì)不固定，如有時(shí)為絞痛，有時(shí)為灼痛；疼痛部位難以明確；情緒改變時(shí)可能使疼痛程度加重。 疼痛的心理療法 一、 心理因素導(dǎo)致的疼痛 分 為： （一）、 心因性疼痛 患者主訴疼痛但以現(xiàn)有醫(yī)療手段檢查，未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損害病因，且可排除精神性疾病診斷者，其疼痛可診斷為心因性疼痛。由于此類(lèi)神經(jīng)毀損手術(shù)是不可逆的，選擇時(shí)應(yīng)嚴(yán)格甄別適應(yīng)癥，在醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬充分溝通的基礎(chǔ)上，簽署必要的知情同意書(shū)后方可考慮實(shí)施。從外周神經(jīng)到進(jìn)入脊髓的神經(jīng)根，直至大腦組織，都是可供選擇的手術(shù)部位。常用方法有： 耳針療法 、 電針療法 、 穴位注射 法 、 腕踝針 療法。實(shí)者祛其有余、虛者補(bǔ)其不足，為治痛之大法。 （二）、 光療法 ： 紅外線(xiàn)療法；紫外線(xiàn)療法；激光療法；可見(jiàn)光線(xiàn)療法 （三）、 超聲波療法和沖擊波療法 （四） 冷療和 溫?zé)岑煼? （五） 磁療法 （六） 水療法 16 （七） 生物反饋療法 四 、 中醫(yī)鎮(zhèn)痛 (一 )、 中藥鎮(zhèn)痛方法 臨床上疼痛 分為 虛實(shí)兩類(lèi) ， 虛是不榮則痛，有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛；實(shí)是不通則痛，有氣滯、血瘀、寒凝、積滯、風(fēng)濕熱邪阻滯經(jīng)絡(luò)等。狹義的物理 鎮(zhèn)痛 僅指應(yīng)用各種人工的物理因子作用于患病機(jī)體，引起機(jī)體的一系列生物學(xué)效應(yīng)，使疾病得以康復(fù)。 （ 七 ） 、 患者存在某些可能導(dǎo) 致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良或變性的疾病時(shí)，此時(shí)應(yīng)用神經(jīng)阻滯，可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)毒性作用，必須慎重選用。 （ 五 ） 、 低血容量者、不宜施行椎管、腹腔神經(jīng)節(jié)及椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯者。 （ 三 ） 、 有出血傾向或正在進(jìn)行抗凝治療者。 禁忌證 （ 一 ） 、 不合作者，包括精神失常者。 疼痛治療的其他方法 一、 神經(jīng)阻滯療法 直接在神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注入藥物或給予物理刺激而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的治療方法稱(chēng)為神經(jīng)阻滯療法。 不同時(shí)使用兩種或兩種以上此類(lèi)藥物，盡可能避免和糖皮質(zhì)激素合用，合用利尿劑時(shí)要小心。服 藥期間，最好戒煙、忌酒，不飲用含咖啡因或酸性的飲料。建議長(zhǎng)期使用藥物的患者應(yīng)限制用藥劑量，一般將藥物的上限劑量限定為標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量的 ~。 （二）、 預(yù)防措施 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類(lèi) COX2選擇性抑制劑是新一代非甾體類(lèi)抗炎藥，其不良反應(yīng)明顯低于傳統(tǒng)的非甾體類(lèi)抗炎藥，適用于需要長(zhǎng)期使用非甾體類(lèi)抗炎藥、發(fā)生胃腸反應(yīng)危險(xiǎn)性高的患者，但此類(lèi)藥物可引起心血管病發(fā)癥，使用時(shí)應(yīng)注意。 四、 非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 的常見(jiàn)副作用及處理 （一）、 常見(jiàn)不良反應(yīng) 14 消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)等。 用于硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果與哌替啶 相似 ，長(zhǎng)期應(yīng)用不成癮。 COX2抑制劑在治療劑量下胃腸道和腎毒性較輕，但仍可引起水鈉儲(chǔ)留和腎功能損害，并因此降低降壓藥物的效果， 同時(shí)，其心血管不良反應(yīng)也應(yīng)引起注意。吸收速度很快，到達(dá)峰濃度的時(shí)間為 3h，代謝和消除半衰期為 。 臨床主要用于 (1)中度至嚴(yán)重痛癥的短期治療 (2)術(shù)后疼痛 (3)急性肌肉骨胳的疼痛 (4)產(chǎn)后痛 (5)其他疼痛情況，如癌癥的疼痛、坐骨神經(jīng)痛、纖維肌痛、非關(guān)節(jié)慢性軟組織痛綜合征、骨關(guān)節(jié)病，以及作為腎絞痛和膽絞痛的輔藥。主要特點(diǎn)是胃腸反應(yīng)很少，患者耐受良好。主要用于治療風(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可用于軟組織損傷，對(duì)炎性疼痛比創(chuàng)傷性疼痛效果好。 該藥口服吸收迅速，生物利用度為 80%， 1~2h血藥濃度達(dá)峰值。 但不良反應(yīng)多，一般不常規(guī)用于鎮(zhèn)痛或解熱，故僅用于其他藥物不能耐受或療效不顯著的病例。口服迅速吸收完全， 1~4h后血藥濃度達(dá)峰值。主要用于風(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。 （三）、 保泰松 (phenylbutazone) 屬吡唑酮類(lèi)?？诜装狈涌墒寡帩舛仍?~1h達(dá)高峰。水解后生成的水楊酸以鹽的形式迅速分布到全身組織，也能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔及腦脊液，并可能通過(guò)胎盤(pán) ， 有中等程度的鎮(zhèn)痛作用 ?？诜笮〔糠衷谖福蟛糠衷谛∧c迅速吸收， ～ 2h血藥濃度達(dá)高峰。 本節(jié)重點(diǎn)介紹常見(jiàn)的代表性藥物及新藥。為了提高非阿片類(lèi)藥物的療效，可增加劑量，但超過(guò)極限 量時(shí) ，不能產(chǎn)生額外鎮(zhèn)痛作用 。治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)撵o脈水化，減低阿片類(lèi)藥物劑量，合用輔助性藥如氟哌啶醇 ~2mg， 口服 q4~6h。必要時(shí)可給予興奮劑如咖啡因。對(duì)老年及高?；颊哂绕鋺?yīng)該注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量。 （五）、 嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜 12 少數(shù)患者在用藥的最初幾天內(nèi)可能會(huì)發(fā)生，數(shù)日后癥狀多自行消失。可 采取誘導(dǎo)排尿的方法，如聽(tīng) 流水聲等；熱敷會(huì)陰部或熱水沖洗會(huì)陰部；排尿時(shí)用手按壓膀胱部位增加膀胱內(nèi)壓力；必要時(shí)予以導(dǎo)尿。 （四）、 尿潴留 尿潴留 發(fā)生率通常低于 5％。 （三）、 呼吸抑制 麻醉鎮(zhèn)痛劑可降低呼吸中樞對(duì) PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。嘔吐時(shí)給患者準(zhǔn)備好容器，如塑料小桶外套塑料袋，嘔吐后及時(shí)更換，漱口、擦洗面部。 在使用阿片類(lèi)藥物 1周內(nèi)，應(yīng)預(yù)防性使用 止吐藥物 。 （ 二 ） 、 惡心 、 嘔吐 原因： 由于藥物刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致 。 使用阿片類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性地給予通便藥物；囑患者多攝入富含纖維素的食物；適量飲水，每天約 2020 毫升；適量增加活動(dòng)量（如每天步行 30 分鐘）； 按順時(shí)針?lè)较?進(jìn)行腹部按摩；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣（定時(shí)入廁）。穩(wěn)定性高，結(jié)合力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛療效更好 二、 阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)副作用 （ 一 ） 、 便秘 原因：阿片類(lèi)藥物 與胃腸神經(jīng)叢分泌腺體結(jié)合，抑制腸蠕動(dòng)并使腸道腺體分泌減少；疼痛使患者活動(dòng)量下降，加重便秘 ；腫瘤局部壓迫、浸潤(rùn)、粘連腸管；身體衰 弱，胃腸功能下降等 。 （ 六 ） 、 硫酸嗎啡 緩釋 片（ 美施康定 ） 美施康定 174。 適用于中度和重度的慢性疼痛患者，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。具有用藥次數(shù)減少、提高藥效、治療作用持久、毒副作用低的特點(diǎn)。還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，注射后5~10min最明顯，持續(xù)約 10min。哌替啶與異丙嗪、氯丙嗪合用，稱(chēng)為冬眠合劑，可用于深低溫麻醉或難治性晚期癌痛患者。 （ 三 ） 、 哌替啶 (pethidine, meperidine) 反復(fù)使用也容易產(chǎn)生依賴(lài)性。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的 1/6，持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似，在鎮(zhèn)痛效應(yīng)達(dá)到一定程度后，再增加劑量，效應(yīng)也不增加。 （ 二 ） 、 可待因 (codeine) 又稱(chēng)甲基嗎啡，屬弱效阿片類(lèi)藥物。成人常用劑量為 8~10mg，皮下或肌肉注射。常見(jiàn)的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有： （ 一 ） 、 嗎啡（ morphine） 嗎啡主要用于治療中到重度各種急、慢性疼痛，以及癌性疼痛、麻醉前給藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及血壓正常的心肌梗死和內(nèi)臟絞痛等。 用阿片類(lèi)藥物治療疼痛時(shí)，成癮極少發(fā)生，發(fā)生率 %。可通過(guò)增加阿片類(lèi)藥物的用量或更換其它藥物解決，并不影響繼續(xù)使用阿片類(lèi)藥物。通常能通過(guò)應(yīng)用極小劑量 510 天，當(dāng)患者不再需要藥物的時(shí)候而消除。 （ 二 ） 、 軀體依賴(lài) （ Physical Dependence） ：是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，表現(xiàn)為對(duì)某種類(lèi)型藥物的特異性撤藥綜合癥。決不能等患者耐受不了時(shí)才考慮處理。但在藥物選擇上應(yīng)予以重視，避免盲目聯(lián)合用藥，力爭(zhēng)用最少的藥物、最小 的劑量來(lái)達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的方法。 （ 二 ） 、 疼痛的診斷及評(píng)估 掌握正確的 疼痛 評(píng)估方法 ； 定期再 評(píng)估疼痛。 二、 疼痛的規(guī)范化處理原則 （ 一 ） 、 明確治療目的 緩解疼痛、改善功能，提高生活質(zhì)量。 疼痛的規(guī)范化處理 一、 規(guī)范化疼痛處理 規(guī)范化 疼痛處理（ good pain management） 是近年來(lái)倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療理念。 五、護(hù)士是患者權(quán)益的維護(hù)者 護(hù)士作為患者最密切接觸者，要協(xié)助患者進(jìn)行利弊分析，選擇適合的鎮(zhèn)痛措施。疼痛專(zhuān)業(yè)護(hù)士除了協(xié)助醫(yī)師完成各種常規(guī)治療外，還要配合醫(yī)生完成一些特殊 鎮(zhèn)痛 操作，如神經(jīng)阻滯。 三、護(hù)士是其他專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)作者 護(hù)士對(duì)患者的疼痛評(píng)估記錄可為醫(yī)生診斷治療提供重要的參考材料。 圖 14 長(zhǎng)海痛尺 圖 15 不同程度疼痛的面部表情 8 二、護(hù)士是鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)者 在臨床工作中，護(hù)士是鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施者。 護(hù)士在疼痛管理中的作用 一、護(hù)士是疼痛狀態(tài)的評(píng)估者 在治療和照護(hù)過(guò)程中， 護(hù)士 與患者接觸的時(shí)間最多， 往往最先了解患者各種不適癥狀。 疼痛評(píng)估的記錄 護(hù)士應(yīng)對(duì)所有住院患者進(jìn)行評(píng)估并記錄于 入院評(píng)估單 中。 五 、 WongBanker 面部表情量表 該方法 1990 年開(kāi)始用于臨床評(píng)估，是用 6 種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫(huà)來(lái)表達(dá)疼痛程度的 , 疼痛評(píng)估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜(見(jiàn) 圖 15)。 刻度較為抽象，較 不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。 0級(jí) 無(wú)疼痛 （