【正文】 今，已累計(jì)為 6036 人次住院報銷醫(yī)藥費(fèi) 2112 萬元，年平均住院率 %，個人帳戶支出 1500 萬元，特殊門診報賬支出 225 萬元，歷年累計(jì)統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余 1191 萬元。經(jīng)過連續(xù)三年擴(kuò)面，除部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外，已覆蓋到市內(nèi)所有機(jī)關(guān)事業(yè)單位，目前參保單位為 387 戶，參保人數(shù)達(dá) 28971 人。 一、基本情況 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自 XX年 7月啟動以來，本著全面實(shí)行、穩(wěn)步推進(jìn)模式和規(guī)范運(yùn)作原則，嚴(yán)格執(zhí)行國家政策和上級有關(guān)文件精神，基金運(yùn)行比較平穩(wěn)，保持了收支平衡、略有節(jié)余的良好勢頭。醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益職能淡化，趨利行為嚴(yán)重，唯利是圖，“看病貴”就如高房價、上學(xué)貴一樣，年年講、 第四篇： XX勞動保障局醫(yī)療保險工作情況匯報 尊敬的主任、各位副主任、各位委員： 在市委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市人大、政協(xié)的支持和監(jiān)督下，在上級業(yè)務(wù)部門的具體指導(dǎo)下，我市醫(yī)療保險工作緊緊圍繞構(gòu)建和諧社會和服務(wù)醴陵經(jīng)濟(jì)發(fā)展這個大局，通過廣大勞動和社會保障系統(tǒng)工作人員高效務(wù)實(shí)的工作，保險覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，制度運(yùn)行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，造就了一支精干的醫(yī)保專業(yè)隊(duì)伍，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療服務(wù)競爭機(jī)制基本形成，得到了上級主管部門的充分認(rèn)可和社會各界的高度評價， XX 勞動保障局醫(yī)療保險工作情況匯報。特別是工傷保險工作，面對全市近千家企業(yè)，上十萬參保人員，又缺乏必備的交通等工具，如一旦工傷事故發(fā)生就必須及時趕到現(xiàn)場，因此，對工傷保險實(shí)行單列，增設(shè)專門機(jī)構(gòu)，增加人員編制已勢在必行，刻不容緩。而要承擔(dān)繁重的業(yè)務(wù)工作，其中涉及資金幾千萬、參保人群 5 萬多的數(shù)據(jù)，每 月應(yīng)付幾百人的結(jié)算，同時還要對醫(yī)院結(jié)算審核，催收基金，幾乎每一個工作人員都要承擔(dān)多項(xiàng)工作。 三是基礎(chǔ)配置不齊束縛了管理到位。為解決改制企業(yè)職工基本醫(yī)療保險，我市已制定了改制企業(yè)職工醫(yī)療統(tǒng)籌辦法（試行）草案，初步估算這一塊財(cái)政又要每年注入資金 700 萬元左右。根據(jù)株洲市政府 [2021]82 號文件《株洲市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行規(guī)定》，我市在實(shí)行基本醫(yī)療保險的同時，要建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金及實(shí)行五年的過渡性醫(yī)保個人帳戶的補(bǔ)助，這兩項(xiàng)資金市財(cái)政每年需安排預(yù)算 1760 萬元 — 1990 萬元（按人平 5%7%補(bǔ)助，每年鋪一個月的個人帳戶資金 1000 元 /人）。如不能有效改變這種局面，保險擴(kuò)面將很難逾越這道門檻，至少會造成擴(kuò)面步履放慢。 一是傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)不優(yōu)制約了保險擴(kuò)面。 三、存在的問題和今后的打算 醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)進(jìn)入一個新的時期，改革的目標(biāo)也更加明朗：一是要體現(xiàn)社會公平，使更多的人能夠參保并享受到相應(yīng)的保障；二是要使制度運(yùn)行更加穩(wěn)健和可持續(xù)發(fā)展；三是要使保險社會化管理服務(wù)體系能夠得到不斷完善；四是要讓制度更具開放性、兼容性。 2021 年 2 月 17 日，石亭鎮(zhèn)聯(lián)校教師郭某在自家板梯間摔倒，致左股骨骨折，被送湘東醫(yī)院住院治療，家屬持相關(guān)證件到該院醫(yī)?？其浫胛C(jī)時，該院告之外傷所致骨折一般不屬于醫(yī)保報銷范圍，如確屬疾病所致，需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。通過這些政策的調(diào)整，住院報銷比例總體上達(dá)到了 73%（費(fèi)用越高者越受益）。并將基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由最初的 萬元提高到 6萬元。 （三）強(qiáng)化政策到位，確保政策兌現(xiàn)、待遇落實(shí)。醫(yī)保日常工作主要是為參保人服務(wù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)始終堅(jiān)持“一切為了參保人”的工作理念，把提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于工作的始終，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提倡微笑服務(wù)，使用文明用語，做到禮貌待人，開展了創(chuàng)三優(yōu)文明服務(wù)示范窗口活動和“一個黨員、一面旗幟”活動，做到了以參保人為中心，以高標(biāo)準(zhǔn)的辦事效率和全 方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心，最終達(dá)到參保人、參保單位和社會三方面滿意。在去年年終社會滿意度測評時，勞動保障工作群眾滿意率位居全市首位。還積極推行首問責(zé)任制，要求所有工作人員 對參保人的咨詢，做到有問必答、有問能答，回答準(zhǔn)確、易懂。 辦事公開化，接受群眾監(jiān)督。內(nèi)控制度包括績效考核制度、股室崗位責(zé) 任制、醫(yī)保審核和結(jié)算管理制度、責(zé)任追究制、醫(yī)保審批管理制度以及定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、特殊門診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地?fù)襻t(yī)、特檢特治的審批管理制度、醫(yī)療保險辦事程序等十三項(xiàng)。 工作制度化，做到有章可循。 培養(yǎng)一支政治強(qiáng)、素質(zhì)高、作風(fēng)硬的隊(duì)伍是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效能建設(shè)的必然要求，也是不斷推動醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，確?；鸸芾硪?guī)范的前提和根本保證。日常檢查主要從檢查藥店的售藥處方入手，注重合理用藥、合理售藥和合理收費(fèi)，重點(diǎn)查看藥品質(zhì)量、執(zhí)業(yè)藥師是否在崗、處方是否留有存根和服務(wù)態(tài)度等；專項(xiàng)考核主要是每季末進(jìn)行例行檢查，對藥價和經(jīng)營的合理性進(jìn)行監(jiān)管，對服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測評，結(jié)果 與年末考核掛鉤，作為是否續(xù)簽協(xié)議的重要依據(jù)。本著合理性、可操作性原則，我市在醫(yī)保啟動初就制訂了《定點(diǎn)藥店目標(biāo)考核細(xì)則》，對管理職責(zé)、藥品質(zhì)量、銷售服務(wù)等方面作出了相應(yīng)的要求。通過檢查，到目前為止，定點(diǎn)藥店操作流程規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，也沒有發(fā)現(xiàn)以藥換物、以藥換藥現(xiàn)象。 二是堅(jiān)持管理到位，嚴(yán)格規(guī)范售藥行為。同時放開了定點(diǎn)藥店的競爭門檻，讓民營平價藥店躋身定點(diǎn)范圍，目前，我市 24 家獲得定點(diǎn)藥店資質(zhì)的單位有民營藥店 22 家。 一是堅(jiān)持審批到位，嚴(yán)格實(shí)行準(zhǔn)入制度。 堅(jiān)持“三個到位”，加強(qiáng)對定點(diǎn)藥店的管理。 2021 年 4 月，在對中醫(yī)院進(jìn)行一次突擊稽查時，查出不合理費(fèi)用（包括藥品使用不合理、診斷、檢查無醫(yī)囑記錄等） 4 萬多元，當(dāng)即對此予以拒付?；榉绞匠扇≈苯釉儐柌∪嘶蚣覍?、實(shí)地查看、檢查在架病歷、調(diào)閱歸檔病歷外，還充分利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對住院病人醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行適時、動態(tài)監(jiān)控，嚴(yán)格審核。對定點(diǎn)醫(yī)院“三大目錄”的執(zhí)行情況，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取定期或不定期的形式進(jìn)行重點(diǎn)稽查，兩名專職醫(yī)審人員，每天都要深入醫(yī)院檢查一次。這是一起明顯的工傷事故，而該單位也沒有開展工傷保險，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨即做出不予報銷醫(yī)保費(fèi)用的處理決定。通過稽查，到目前為止，共有 31 例醫(yī)保住院病人，不屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用范圍，防止了基金不應(yīng)有的流失。 二是把好住院病種關(guān)，防止基金流失。另一方面，對參保人住院，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確要求定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?、護(hù)士站工作人員，對病 人住院情況進(jìn)行逐一核查，如發(fā)現(xiàn)有冒名頂替住院現(xiàn)象，必須及時報告，否則將對醫(yī)院予以重罰，直至取消其定點(diǎn)資格。 一是把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院。在基金使用過程中，支付給定點(diǎn)醫(yī)院的資金占基金支付總額的絕大部分，因此，對定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管自然是監(jiān)管工作的重中之重。為確保醫(yī)療保險按照政策執(zhí)行到位，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專門配備了兩名醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，專門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查，并重點(diǎn)抓好了保險經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)的管理。 為參保人提供服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，是聯(lián)系參保人員和保險經(jīng)辦機(jī)關(guān)的紐帶，也是保險基金的流出通道和保險基金收支平衡的閥門，因此，“兩定”管理也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。同時，為解決企業(yè)參保和基金征繳問題，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)深入企業(yè)，通過與企業(yè)負(fù)責(zé)人對話、宣講政 策和法律法規(guī)，使企業(yè)認(rèn)識到參保符合企業(yè)發(fā)展的長遠(yuǎn)利益，從而增強(qiáng)了參保的主動性。對不啟動醫(yī)療保險的財(cái)政撥款單位，實(shí)行會計(jì)核算中心不予報銷醫(yī)療費(fèi)用，對不扣繳的單位對單位主要負(fù)責(zé)人按規(guī)定進(jìn)行處罰，對有錢不繳和欠費(fèi)嚴(yán)重的單位，一經(jīng)查實(shí)，財(cái)政部門只發(fā)給 80％的工資，扣除 20％的工資用于補(bǔ)繳保險費(fèi)。對于醫(yī)療保險的征繳，國家實(shí)行強(qiáng)制征繳辦 法。 不斷加大征繳力度。醫(yī)保工作在我市起步相對較晚，為了營造良好的輿論氛圍，使政策廣泛深入人心，我市從四個方面加強(qiáng)政策宣傳力度。由于目標(biāo)責(zé)任明確，措施到位，每年都超額完成了上級下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。其次，工商、稅務(wù)、勞動保障等部門加大了聯(lián)合執(zhí)法力度，在擴(kuò)面工作上統(tǒng)一認(rèn)識，協(xié)調(diào)一致，形成合力，對不愿參保的企業(yè)加大行政干預(yù)力度，責(zé)令限期參保，同時在評先、創(chuàng)優(yōu)、稅收優(yōu)惠等方面進(jìn)行直接掛鉤。在精心制定具體實(shí)施方案和考核辦法、確定工作目標(biāo)、分解工作任務(wù)、簽訂工作責(zé)任書的基礎(chǔ)上，建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作機(jī)制，將其納入對市直各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道領(lǐng)導(dǎo)班子績效考核的主要內(nèi)容。近年來，政府每年都將醫(yī)保工作列入重要議事日程，從政策上扶持，工作上指導(dǎo)，思想上把“吃藥”放在與“吃飯”同等重要的地位?；鹫骼U主要由參保單位依照《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定 ，委托參保單位開戶銀行代扣，或直接向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，通過強(qiáng)有力的監(jiān)管和及時催繳，征繳率一直處于較高水平。 2021 年 7 月，市人民政府制訂并發(fā)布了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險試行辦法和實(shí)施細(xì)則，明確了醫(yī)療保險的范圍，按照屬地管理原則，要求駐市所有用人單位參加醫(yī)保。為 使這一涉及面廣、政策性強(qiáng)的工作得以順利開展和穩(wěn)步推進(jìn)，我市 2021 年 10 月成立專門的工作機(jī)構(gòu)，工作上以強(qiáng)化基金征繳，加強(qiáng)基金管理，提升服務(wù)質(zhì)量為手段，確保了基金的征繳有力、使用得當(dāng)和安全運(yùn)行。 2021 年起調(diào)整為按 8000 元 /人收取醫(yī)療統(tǒng)籌金，全年應(yīng)收基金 萬元，從上半年運(yùn)行情況來看，估計(jì)全年需支出 530萬元左右，因此離休醫(yī)療統(tǒng)籌金存在一定資金缺口，但相對去年來說，虧損要少一些，可基本上達(dá)到預(yù)期目的。離休人員及二乙以上革命傷殘軍人（這一項(xiàng)目單列），實(shí)行醫(yī)療統(tǒng)籌結(jié)算辦法，由定點(diǎn)醫(yī)院歸口管理（醴勞字 [2021]2 號文件）。三年多來，基本醫(yī)療保險基金應(yīng)征 6442 萬元，實(shí)際征收到位 6300 萬元，征繳率為 98%。醫(yī)療保險啟動初期，操作上主要是將機(jī)關(guān)事業(yè)單位，中央、省、市駐醴單位，自收自支單位中的大部分單位納入保險范圍。下面我從三個方面向各位領(lǐng)導(dǎo)作個匯報，請予審議，不妥之處，請大家批評指正。對不啟動醫(yī)療保險的財(cái) 政撥款單位，實(shí)行會計(jì)核算中心不予報銷醫(yī)療費(fèi)用，對不扣繳的單位對單位主要負(fù)責(zé)人按規(guī)定進(jìn)行處罰，對有錢不繳和欠費(fèi)嚴(yán)重的單位，一經(jīng)查實(shí)，財(cái)政部門只發(fā)給 80％的工資，扣除 20％的工資用于補(bǔ)繳保險費(fèi)。對于醫(yī)療保險的征繳，國家實(shí)行強(qiáng)制征繳辦法。 不斷加大征繳力度。醫(yī)保工作在我市起步相對較晚，為了營造良好的輿論氛圍，使政策廣泛深入人