【正文】 格執(zhí)行無菌操作。 分散患兒注意力，嬰幼兒可將喜愛的玩具及食品帶入病房。 協(xié)助患兒采取舒適的體位，避免創(chuàng)面受壓，定時翻身，必要時使用翻身床。 護(hù)理目標(biāo)： 疼痛減輕或可以耐受，情緒穩(wěn)定，安靜。 患兒的呼吸頻率，節(jié)律及深淺是否正常。 備好搶救藥品與器械 ，作好氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。 遵醫(yī)囑使用抗生素。 給予氧氣吸入。 護(hù)理措施： 觀察、記錄患兒有無呼吸困難、呼吸短促、咳嗽、紫紺是否使用輔助呼吸機(jī)。 護(hù)理目標(biāo)： 患兒維護(hù)有效的呼吸方式。 主要表現(xiàn)： 呼吸困難、紫紺、三凹征明顯。 呼吸道粘膜燒傷。 體液不足的癥狀 /體征改善的程度。 預(yù)防性使用 H2受體阻滯劑，以減少胃出血的可能。 遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補(bǔ)充液體，減輕水腫。 監(jiān)測、記錄尿量及尿比重：一般要求兒童 20mL/h，嬰兒 10m L/h，每小時低于此標(biāo)準(zhǔn)者，一般需加速補(bǔ)液，超過則要減慢輸液速度及減少輸液量。 護(hù)理措施 觀察患兒皮膚有無干燥、脫水，皮膚彈性好壞及有無口渴情況，哭時有無眼淚。 [護(hù)理目標(biāo) ] 患兒維持正常體液量。 主要表現(xiàn)： 皮膚彈性差，口渴，尿量減少。 疼痛引起進(jìn)食減少。 患兒燒傷創(chuàng)面及全身是否有感染跡象。 認(rèn)真做好切痂植皮的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。 做好基礎(chǔ)護(hù)理、嬰幼兒會陰部護(hù)理每天 23 次，口腔護(hù)理每天 23次，剪指甲每周 12 次。 遵醫(yī)囑用無菌敷料覆蓋傷口，以減少體液丟失，并保護(hù)傷口免受細(xì)菌侵入。燒傷有水泡者應(yīng)保持水泡完整，以形成自然屏障，影響活動或污染的水泡需行手術(shù)引流。 剪掉傷口周圍的毛發(fā)，減少污染。 嚴(yán)密觀察創(chuàng)面變化，隨時記錄創(chuàng)面色澤、水腫情況，滲血、滲液多少，有無臭味，有無痂下積液 （膿），定期作創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)。 護(hù)理措施： 保持病室 溫、濕度適宜、清潔，定期空氣消毒，必要時每天消毒。 護(hù)理目標(biāo)： 患兒未發(fā)生感染。 外周血白細(xì)胞數(shù)增高。 存在死皮，進(jìn)食少，創(chuàng)面滲液多，機(jī)體抵抗力下降。 二、有感染的危險 相關(guān)因素： 皮膚完整性受損。 1保持四肢處于功能位置，防止畸形愈合與攣縮。 1遵醫(yī)囑局部使用抗生素，換藥期間去掉局部軟膏是要特別注意防止去掉新生皮膚。 皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁止用手抓搔。衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔、無渣。 防止燒傷區(qū)域再次受傷； 定時按序協(xié)助患兒變換體位，按摩各骨突處。 使用燒傷專用無菌敷料或非粘連的敷料保護(hù)燒護(hù)傷部位，防止粘連。 出現(xiàn)滲液、疼痛時，及時告訴醫(yī)師。 護(hù)理措施： 評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。 劇烈疼痛。 一、皮膚完整性受損 相關(guān)因素： 燒傷。其臨床特點(diǎn)為病程長，消耗大、并發(fā)癥多、病情變化快。 五、燒傷標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃 燒傷是由熱力、化學(xué)物品、電流、放射線或有害氣體以及煙霧作用于人體所引起的損傷，它是一種常見的和多發(fā)的嚴(yán)重創(chuàng)傷。 （五）重點(diǎn)評價 患兒尿量是否正常。 定期查腎功能、電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常時及時報(bào)告醫(yī)師。 慎用腎毒性藥物。 準(zhǔn)確記錄 24 小時出入水量。 給予無鹽、低蛋白、清淡、易消化的飲食。 （四）護(hù)理措施 評估患兒腎功能損害程度。 代謝性酸中毒。 （二）主要表現(xiàn) 少尿，甚至無尿。 （五）重點(diǎn)評價 患兒皮膚有無破損。 溫水擦浴，每天 2 次，受壓部位用熱毛巾或 50%紅花酒精局部按摩。 協(xié)助患兒活動時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。 墊棉墊或海棉墊于骨隆突處，如外踝、足跟、肘部等。 （三）護(hù)理目標(biāo) 患兒住院期間皮膚保持完整。 四、有皮膚受損的危險 （一）相關(guān)因素 水腫： 機(jī)體抵抗力下降。 （五）重點(diǎn)評價 患兒血壓是否正常。 避免油膩食物，給予色香味美的低鹽飲食。 臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，如洗臉、穿衣、進(jìn)食、大小便等，并減少其緊張情緒。 患兒血壓恢復(fù)正常。 （二）主要表現(xiàn) 頭昏、頭痛，血壓升高。 尿量、尿色、尿常規(guī)是否正常。 監(jiān)測生命體征及電解質(zhì)。 為防止入水量過多而排出量少，指導(dǎo)患兒適當(dāng)限制入水量。 水腫嚴(yán)重時，測量體重每天 1 次，水腫消退后，每周測 2 次。 水腫時適當(dāng)限制鈉鹽攝入。 患兒體重及尿量恢復(fù)正常。 少尿。 二、體液過多：浮腫 （一）相關(guān)因素 腎小球?yàn)V過率降低致水鈉潴留。 （五）重點(diǎn)評價 24 小時出入水量是否平衡。 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確補(bǔ)液。 有水腫及高血壓的患兒應(yīng)限制鈉鹽的攝入，每天食鹽 12g；有氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白入量，每天 ，供給高糖飲食。 （四）護(hù)理措施 絕對臥床休息 12 周，待尿量恢復(fù)正常，肉眼血尿消失后逐漸下床輕微活動或戶外散步。 蛋白尿。 少尿。 一、排尿異常：尿少、血尿 （一）相關(guān)因素 腎小球炎性改變。臨床以血尿、少尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)。 患兒進(jìn)食情況。 每周測體重 1 次，觀察營養(yǎng)狀況。 少量多餐，細(xì)嚼慢咽。 （四）護(hù)理措施 評估患兒吞咽困難的程度。 （三）護(hù)理目標(biāo) 患兒樂意接受飲食。 （二）主要表現(xiàn) 體重減輕。 五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 （一）相關(guān)因素 咽痛。 （五）重點(diǎn)評價 能否進(jìn)食所規(guī)不定期的飲食量。 選擇患兒喜愛的食物，鼓勵家屬為患兒提供所喜愛的食物。 必要時遵醫(yī)囑于進(jìn)食前半小時服用止痛藥物或局部用藥。 進(jìn)食時患兒咽部疼痛減輕。 四、吞咽困難 （一）相關(guān)因素 咽部炎癥、水腫。 （五）重點(diǎn)評價 咽部疼痛是否好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)的程度及時間。 轉(zhuǎn)移、分散注意力，以緩解疼痛。 頸部予冰敷。 （四）護(hù)理措施 評估患兒疼痛不適的程度。 不愿意進(jìn)食或進(jìn)食就哭吵。 吞咽疼痛。 口腔有無異味。 （五）重點(diǎn)評價 咽部紅腫是否有好轉(zhuǎn)及好轉(zhuǎn)的時間。 抬高床頭 45 度。 必要時局部噴藥或涂藥消炎、止痛，以利咳出分泌物。 （三）護(hù)理目標(biāo) 患兒能有效地咳出呼吸道分泌物。 （二）主要表現(xiàn) 咽痛。 分泌物增多。 體溫得到控制的時間與程度。 遵醫(yī)囑靜脈輸液，并補(bǔ)充電解質(zhì)。 物理降溫，如溫水擦浴、冰枕等。 保持適宜的環(huán)境溫度（ 1820℃）濕度（ 50%60%）。體溫突然升高或驟然降時，要隨時作好記錄。 （三）護(hù)理目標(biāo) 患兒體溫控制在正常范圍內(nèi)。 面紅、口干。 一、休溫升高 （一）相關(guān)因素 咽部炎癥。臨床表現(xiàn)為咽痛吞咽困難、發(fā)熱、扁桃體腫大，嚴(yán)重者可引起驚厥。 急性扁桃體炎患兒標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃 急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，往往伴有程度不等與范圍不一的急性咽炎，是一種常見咽部疾病。 （五）重點(diǎn)評價 患兒家屬是否能正確喂養(yǎng)。 指導(dǎo)家屬母乳喂養(yǎng)的正確方法：取坐位喂奶，不用 側(cè)臥位喂奶，以防嗆咳；喂奶后將患兒豎抱并輕拍背部，使咽下的空氣排出，然后右側(cè)臥位，防止溢奶。 易嗆咳及易溢奶者，喂食要緩慢進(jìn)行，不可過飽，每次給少量奶吞食，不可性急；喂食時不讓說活，器鬧，以免嗆食。 家屬能正確喂養(yǎng)，以確保呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。 患兒突發(fā)嗆咳，面色青紫。 溢奶。 四、潛在并發(fā)癥 窒息 （一）相關(guān)因素 呼吸道分泌物多。 （五）重點(diǎn)評價 監(jiān)測患兒生命體征是否平穩(wěn)：血壓、脈搏、呼吸的變化。 遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格掌握藥物使用時的劑量、時間、濃度及速度。 保持患兒安靜，防止哭鬧，必要時給