【正文】 優(yōu)放大“暖心醫(yī)保”黨建品牌，探索建立“醫(yī)保 +黨建共同體”，推動黨建業(yè)務(wù)深度融合。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化信息化、建設(shè)，建立醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)評價工作機制，整合醫(yī)保經(jīng)辦功能，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)改革，全面落實服務(wù)事項清單、辦事指南、負(fù)面清單、文明用語規(guī)范等工作規(guī)范，全力推動江蘇政務(wù)網(wǎng)上辦、 XX 醫(yī)保 APP 掌上辦，推動數(shù)據(jù)跑路；完善異地就醫(yī)直接結(jié)算工作機制，大力推進(jìn)省內(nèi)及長三角門診直接結(jié)算，全方位對接上海，提升異地就醫(yī)直接結(jié)算質(zhì)效。突出宣傳重點，以醫(yī)保政策、經(jīng)辦服務(wù)、便民舉措、基金監(jiān)管等重點，闡述醫(yī)保改革思路，解讀醫(yī)?；菝裾撸?強化載體建設(shè)，充分利用醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店等醫(yī)保渠道，微信公眾號、電視、廣播、報紙等媒體渠道，醫(yī)保講堂、圓桌會等互動渠道，全面加大醫(yī)保政策宣傳，形成良好輿論氛圍。探索建立二級以上醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)保服務(wù)站，整合異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院、特病受理辦理、特藥申請受理、參保查詢登記、醫(yī)保政策宣傳，實現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)在醫(yī)療機構(gòu)就近辦；全面提升鎮(zhèn)級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，進(jìn)一步下放鎮(zhèn)級醫(yī)保公共服務(wù)權(quán)力，明確工作流程規(guī)范，確保基層服務(wù)質(zhì)量。穩(wěn)慎推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路，探索放大 醫(yī)療服務(wù)價格改革正向效應(yīng)，發(fā)揮在“三醫(yī)聯(lián)動”中的導(dǎo)向作用。全力做好國家、省市組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購使用，督促相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)全面完成集采簽約、約定購量；推廣實施“陽光采購”，公立醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)所有藥品醫(yī)用耗材在省陽光采購平臺網(wǎng)上采購，做到網(wǎng)上議價、網(wǎng)上交易、網(wǎng)上監(jiān)管、應(yīng)采盡采。研究實施醫(yī)共體總額付費、按病種付費等復(fù)合支付方式改革，完善醫(yī)保總額預(yù)算管 理，建好“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機制，引導(dǎo)醫(yī)共體合理診治，提高醫(yī)?；鹗褂每冃В床》N付費的醫(yī)?；鹬С稣甲≡航y(tǒng)籌基金支出的比例達(dá)到 40%以上。加快探索發(fā)展商業(yè)健康保險等補充保險，充分放大 XX“全民?！?、職工醫(yī)保個人帳戶購買商業(yè)保險效應(yīng)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，滿足不同人群健康需求。進(jìn)一步完善長期照護(hù)保險運行機制，精準(zhǔn)梳理落實長期照護(hù)保險全流程服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，探索完善對護(hù)理服務(wù)機構(gòu)和從業(yè)人員的協(xié)議管理和 監(jiān)督稽核等制度，培育發(fā)展護(hù)理院、養(yǎng)老院等機構(gòu)和居家服務(wù)企業(yè)等各類服務(wù)主體；積極推進(jìn)呂四港鎮(zhèn)社區(qū)照護(hù)經(jīng)理試點，建立護(hù)理服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)人員星級管理制度，提升服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)服務(wù)向基層延伸。鞏固深化醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，全面落實困難人員參保資助和優(yōu)惠保障政策，建立完善信息實時對接和“一站式”即時結(jié)報制度；全面落實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，優(yōu)化因病支出型救助經(jīng)辦模式，不斷增強醫(yī)療救助托底保障功能。全面落實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，進(jìn)一步夯實基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”制度，強化基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理，保證基金安全平穩(wěn)運行；深入實施全民參保計劃，重點做好困難群體、在校學(xué)生、新增或流動人口的參保擴面和登記服務(wù)工作，參保率穩(wěn)定在 98%以上；穩(wěn)步提高保障 待遇，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例分別穩(wěn)定在 85%、 70%左右，大病保險政策范圍內(nèi)最低報銷比例穩(wěn)定在 60%以上。繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動，利用視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，用好用實交叉檢查、聯(lián)合檢查、飛行檢 查、抽查復(fù)查等檢查手段，統(tǒng)籌多方資源，對轄區(qū)內(nèi)所有定點實行全覆蓋現(xiàn)場檢查；完善醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管辦法，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法檢查。完善定點機構(gòu)管理辦法，進(jìn)一步明晰協(xié)議管理規(guī)范，嚴(yán)格落實責(zé)任，提高醫(yī)療保障基金使用效率；探索借助第三方力量進(jìn)行監(jiān)管，深化多部門聯(lián)動、信用聯(lián)動等機制建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保基金的全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。建立醫(yī)保基金智能監(jiān)管中心，充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，研究建設(shè)集智能監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)保實名監(jiān)管系統(tǒng)、人臉識別信息認(rèn)證系統(tǒng)等為一體的監(jiān)管平臺。 三、 20XX年及“十四五”工 作思路 20XX 年，醫(yī)療保障部門以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的 xxx、省市委全會和國家、省市醫(yī)保工作會議精神，以增強參保群眾獲得感、幸福感和安全感為追求，以創(chuàng)新醫(yī)保治理為主線，深化改革，完善制度，提升服務(wù)，防范風(fēng)險，夯實基礎(chǔ)，全面推進(jìn)“五個醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，積極當(dāng)好全省醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費、醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整試點示范，奮力爭當(dāng)全市醫(yī)保治理現(xiàn)代化排頭兵，努力開創(chuàng) XX 醫(yī)療保障工作高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展新局面。 三是醫(yī)保改革難度加大，各方利益錯綜復(fù)雜。 二是監(jiān)管法律不夠健全，查處難度仍然較大。 二、存在問題 一是醫(yī)療費用快速增長，基金壓力持續(xù)增加。三是嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。專題召開全市打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全會議，采取主分會場、視頻直播的方式，村居衛(wèi)生室在內(nèi)的所有兩定機構(gòu)全部參會；深入市二院、三院等醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行巡回宣講，開展醫(yī)保政策業(yè)務(wù)輔導(dǎo)，提升定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保意識；通過 XX 日報、鬧市區(qū)戶外電子屏、兩定機構(gòu)電子屏和 張貼宣傳資料等多種形式，營造醫(yī)?；鸨O(jiān)管氛圍。 。 20XX 年 17 月，有 萬人次享受了 萬元的即時醫(yī)療救助；有 632 人次享受了 萬元（ 20XX 和 20XX 年 15 月）的醫(yī)療救助手工結(jié)報。三是我市醫(yī)療救助對象，符合大病保險待遇享受規(guī)定的，其大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上各費用段大病保險基金支付比例各提高 5 個百分點。二是從 20XX 年起，全市建檔立卡低收入對象全部納入醫(yī)療救助范圍，享受醫(yī)療救助待遇。一是全面落實扶貧基本醫(yī)療保障，進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系。我局黨員先鋒隊和醫(yī)保志愿者全力支持全市疫情防控工作，全系統(tǒng)安排專人投入一個高速出口、三個居委會、五個小區(qū)關(guān)卡，根據(jù)上級要求做好相關(guān)工作。 （九）聚焦疫情防控、精準(zhǔn)扶貧、基金監(jiān)管三大政治任務(wù) 。 。今年以來，醫(yī)保部門與衛(wèi)健委一起商量研究，向 XX 市醫(yī)保局匯報，進(jìn)一步完善了市級統(tǒng)籌后我市居民醫(yī)療保險總額預(yù)付工作實施方案，并發(fā)文實施。 。按照省醫(yī)保局的試點要求，組織開展 XX 市醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整試點工作，嚴(yán)格按照流程，做好方案編制、專家論證、群眾座談、網(wǎng)上公示、部門意見征求、社會穩(wěn)定風(fēng)險評估、政府常務(wù)會議上會討論等工作，從 20XX 年 6 月 1日起正式實施。公開招聘錄用了 19 名鎮(zhèn)級醫(yī)保經(jīng)辦人員，在鎮(zhèn)便民服務(wù)中心開展具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，推進(jìn)服務(wù)下沉，形成鎮(zhèn)級有機構(gòu)、有專人、覆蓋無死角的經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，做到“參保登 記、個人繳費、權(quán)益查詢”三不出村（社區(qū)），深化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)格化、智能化建設(shè)，為參保人群提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)?！捌咭弧逼陂g，醫(yī)保局機關(guān)黨總支被 XX 市級機關(guān)黨工委評為先進(jìn)基層黨組織。加強行風(fēng)建設(shè)，扎實開展思想作風(fēng)建設(shè)，深化整治醫(yī)療保障領(lǐng)域漠視侵害群眾利益問題，深入推進(jìn)機關(guān)作風(fēng)建設(shè)，打造群眾滿意的醫(yī)療保障服務(wù)。五是切實加強醫(yī)保隊伍建設(shè)。規(guī)范推進(jìn)“不見面審批”和“一件事”改革，探索并推廣“五個辦”，強化部門協(xié)同、上下聯(lián)動，助力我市高質(zhì)量發(fā)展，牽頭開展“異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診）一件事”，配合社保部門做好“退休一件事”、配合公安部門做好“出生一件事”、縮短原農(nóng)村居民零星醫(yī)療費用受理業(yè)務(wù)辦理時限、縮短醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)辦理時限、縮短照護(hù)保險業(yè)務(wù)辦理時限。為加快我市醫(yī)療保障公共服務(wù)治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)，解決好群眾反映突出的堵點痛點難點問題，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展，制定了《 XX 市醫(yī)療保障公共服務(wù)專項治理年工作方案》，梳理優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù) ，對醫(yī)保經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項清單和辦事指南進(jìn)行優(yōu)化。目前，人保財險、陽光財險、東吳人壽、太平人壽已經(jīng)全面推進(jìn)業(yè)務(wù)開展，全市已有 159 人參保。切實加大照護(hù)保險宣傳工作，提升廣大群眾的知曉度和參與度， 20XX 年以來，累計受理失能、失智待遇申請 2277 人，已上門評定 2110 人，待評 150人，目前已有 1677 人享受居家補貼待遇， 955 人享受居家服務(wù)待遇，19 月共有 27 家單位申請納入照護(hù)保險定點單位，經(jīng)審核驗收，其中12 家居家服務(wù)企業(yè)， 5 家照護(hù)服務(wù)機構(gòu)納入照護(hù)保險定點范圍，讓參保對象享受 到了專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，切實提升了人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。 （五）積極推進(jìn)長期照護(hù)保險和個人賬戶購買商業(yè)補充險 為積極應(yīng)對人口老齡化，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，解決長期失能人員的護(hù)理和日常照料難題，不斷完善與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的多層次社會保障體系。20XX 年 110 月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員中 萬人次享受醫(yī)療保險待遇，職工醫(yī)療保險參保人員中有 萬人次享受醫(yī)療保險待遇。 （四）穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平 全面落實市級統(tǒng)籌各項待遇政策，確保參保對象合法權(quán)益。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。截止 20XX 年 10 月底共參保 ，其中職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保分別為 萬人、 萬人，今年以來新增參保對象10585人，參保率達(dá) %。深入實施全民參保計劃。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險， 20XX 年起，實現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，經(jīng)過 2 年的過渡，待遇水平、醫(yī)保目錄逐步統(tǒng)一， 20XX 年11 月，市政府出臺了《 XX 市居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則（試行）》（啟政規(guī)〔 20XX〕 8 號），標(biāo)志著從 20XX 年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險真正實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目 錄、定點管理和基金管理“六個統(tǒng)一”。 第三篇：市醫(yī)療保障局 2020 年工作總結(jié)及 2021 年工作思路 市醫(yī)療保障局 2020 年工作總結(jié)及 2021 年工作思路 XX 市醫(yī)療保障局自 20XX 年 X 月 XX 日正式掛牌成立以來，在改革創(chuàng)新的新起點上，全系統(tǒng)切實增強責(zé)任感、使命感，以人民健康為中心，凝心聚力，干事創(chuàng)業(yè)，全方位推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療秩序，打擊和整治醫(yī)療詐騙、虛假宣傳、亂收費、騙保等醫(yī)療亂象，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。 （七）加大宣傳力度，打擊欺詐騙保行為。 2021年，全縣二級定點醫(yī)療機構(gòu)及符合條件的一級定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn) DRG 付費。 （六）深化醫(yī)保支付方式改革，推動 DRG 付費改革制度。完善基金監(jiān)管政策體系，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度，規(guī)范監(jiān)管程序，建立醫(yī)保基金監(jiān)管考核評價機制。 （五）加大對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，確?；鸬陌踩暾?。 （四）強化激勵機制、提高經(jīng)辦能力，樹立良好的服務(wù)意識。 （三）打好醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。加強黨風(fēng)廉政建設(shè)和隊伍作風(fēng)建設(shè)。 堅決貫徹落實習(xí)近平總書記重要指示批示精神和國家、自治區(qū)的決策部署，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護(hù)”。 醫(yī)保局以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持?；?、可持續(xù)、全覆蓋，堅持“盡力而為、量力而行”，圍繞加強“黨的建設(shè)”，深化“兩項改革”，打好“三場硬仗”，提升 四項能力”，抓好“五項基礎(chǔ)”，奮力推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。目前社會上詐騙城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的例子時有發(fā)生，異地住院發(fā)票難以鑒別真?zhèn)?，增加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金被不法分子騙套風(fēng)險；由于工作人員業(yè)務(wù)水平及條件有限，對于“意外傷害”報銷材料很難專業(yè)鑒別責(zé)任主體，可能會間接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金無謂的浪費；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險部分參保人員有部分人還沒有社?？ǎㄎ搭I(lǐng) /未制）導(dǎo)致參保人員在省外就醫(yī)不能直接結(jié)算。手工做單情況不能錄入系統(tǒng)，無法體現(xiàn)累計救助最高支付限額；醫(yī)療救助補助的對象存在不能及時拿材料報銷或不了解醫(yī)療救助政策報銷。目前“一單制”結(jié)算系統(tǒng)，只覆蓋到市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，X 縣醫(yī)療救助對象患重大疾病到 X 市外看病就醫(yī)時，無法在異地醫(yī)院直接通過醫(yī)療救助系統(tǒng)“一單制”結(jié)算。一是門診特殊慢性病省外無法直報、省外個賬無法刷卡。醫(yī)保經(jīng)辦處理的事務(wù)數(shù)量和難度不斷增加，各股室辦理的業(yè)務(wù)量非常大，壓力劇增，但是股室人員配備嚴(yán)重不足，股室運行仍處于勉強維持的狀態(tài)，難以有效提高能力，影響工作的順利進(jìn)展。 （五）積極推進(jìn)長期護(hù)理保險、打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系 為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，鼓勵社會力量積極參與，進(jìn)一步完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，更好滿足老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求，根據(jù)衛(wèi)生健康委等 12 部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》， X 縣醫(yī)療保障局積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，推進(jìn)落 實職工基本醫(yī)療保險長期護(hù)理保險制度，研究相關(guān)支撐政策，并在我局業(yè)務(wù)辦理大廳增設(shè)長期護(hù)理保險專窗，截止目前我縣已申請長期護(hù)理保險的有 X 名城鎮(zhèn)職工，通過審批成功的有 X 名城鎮(zhèn)職工，截止 2020 年10 月份對申請審批通過的城鎮(zhèn)職工補助 X 元。 ，將醫(yī)保扶貧政策和醫(yī)保基金知識通過微信、廣 播、電視等宣傳方式深入人心。 ，在貧困戶明白人中開展醫(yī)保扶貧的政策在明白人中開展醫(yī)保政策宣傳活動，讓明白人成為每一個貧困戶家庭中醫(yī)保政策明白人的主力，成為醫(yī)保扶貧宣傳的第二梯隊。 1.“線上線下”多方位宣傳醫(yī)保有關(guān)法律政策。我縣通過大力推進(jìn)“村醫(yī)通”建設(shè)，不僅解決了城鄉(xiāng)參保居民“看病難、看病貴”問題，同時也提高了 X 縣城鄉(xiāng)參保居民的獲得感和幸福感。積極探索建立長效跟蹤聯(lián)系