【正文】 理和監(jiān)督稽核等制度，培育發(fā)展護理院、養(yǎng)老院等機構和居家服務企業(yè)等各類服務主體；積極推進呂四港鎮(zhèn)社區(qū)照護經理試點，建立護理服務機構、服務人員星級管理制度，提升服務質量 ，促進服務向基層延伸。鞏固深化醫(yī)保精準扶貧，全面落實困難人員參保資助和優(yōu)惠保障政策，建立完善信息實時對接和“一站式”即時結報制度；全面落實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，優(yōu)化因病支出型救助經辦模式，不斷增強醫(yī)療救助托底保障功能。全面落實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，進一步夯實基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”制度，強化基金統(tǒng)收統(tǒng)支管 理，保證基金安全平穩(wěn)運行；深入實施全民參保計劃，重點做好困難群體、在校學生、新增或流動人口的參保擴面和登記服務工作，參保率穩(wěn)定在 98%以上；穩(wěn)步提高保障待遇，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內住院醫(yī)療費用基金支付比例分別穩(wěn)定在 85%、 70%左右，大病保險政策范圍內最低報銷比例穩(wěn)定在 60%以上。繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動，利用視頻監(jiān)控、數(shù)據分析等技術手段，用好用實交叉檢查、聯(lián)合檢查、飛行檢查、抽查復查等檢查手段，統(tǒng)籌多方資源，對轄區(qū)內所有定點實行全覆蓋現(xiàn)場檢查；完善醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管辦法，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法檢查。完善定點機構管理辦法，進一步明晰協(xié)議管理規(guī)范，嚴格落實責任，提高醫(yī)療保障基金使用效率；探索借助第三方力量進行監(jiān)管，深化多部門聯(lián)動、信用聯(lián)動等機制建設，實現(xiàn)醫(yī)保基金的全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管中心，充分利用醫(yī)保大數(shù)據，研究建設集智能監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)保實名監(jiān)管系統(tǒng)、人臉識別信息認證系統(tǒng)等為一體的監(jiān)管平臺。 三、 X20XX 年及“十四五”工作思路 20XX 年，醫(yī)療保障部門以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九屆五中全會、省市委全會和國家、省市醫(yī)保工作會議精神，以增強參保群眾獲得感、幸福感和安全感為追求，以創(chuàng)新醫(yī)保治理為主線，深化改革，完善制度，提升服務，防范風險，夯實基礎，全面 推進“五個醫(yī)?！苯ㄔO，積極當好全省醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費、醫(yī)療服務價格動態(tài)調整試點示范，奮力爭當全市醫(yī)保治理現(xiàn) 代化排頭兵，努力開創(chuàng) XX 醫(yī)療保障工作高質量可持續(xù)發(fā)展新局面。 三是醫(yī)保改革難度加大，各方利益錯綜復雜。 二是監(jiān)管法律不夠健全，查處難度仍然較大。 一是醫(yī)療費用快速增長，基金壓力持續(xù)增加。今年以來對十一家定點藥店違規(guī)行為進行查處，追回拒付違規(guī)金額 萬元，扣除違約金 萬元，暫停三家定點藥店醫(yī)保服務 6 個月；一家養(yǎng)老管理服務有限公司因存在虛記費用的情況，暫停派單 6 個月，追回違規(guī)費用 XX 元，同時扣除違約金 XX 元；對六起典型案例在局微信公眾號向全社會進行通報；利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對全市醫(yī)藥機構進行巡查。二是扎實開展“清源行動”，全面部署經辦機構和定點醫(yī)藥機構自查自糾活動，通過集中會議、個別交流、業(yè)務輔導等多種形式，指導基層醫(yī)院做好自查自糾，全市醫(yī)療機構共自查出違規(guī)金額 萬元。一是深入開展打擊欺詐騙保宣傳月活動。 20XX 我市共有 1327 人申請因病致貧救助，目前已將初核對象名單交民政局核定可支配收入等財產經濟情況，預計年底前救助費用將發(fā)放到位。四是認真抓好醫(yī)療救助工作。對因救助標識未及時錄入而未實時享受醫(yī)療救助待遇的對象進行梳理核算，及時進行手工結報。 20XX 年， 12 類特殊困難群體共 4XX 萬人免費參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，個人繳費部分計 XX 萬元由財政全額補貼。 。通過落實“兩個確保”要求，解除新冠肺炎患者和定點收治醫(yī)院的經濟負擔；通過優(yōu)化醫(yī)保公共服務，率先推行“五個辦”制度，確保群眾醫(yī)保待遇享受不斷檔、服務不斷線；通過建立醫(yī)保定點藥店購買咳嗽發(fā)熱藥物登記制度，確保防控指揮部實時掌握信息；通過實施“口罩網上預約購買”制度，歷時 55 天、投放口罩 86萬 只，緩解市民口罩難買的問題；通過迅速組織實施階段性減征職工醫(yī)保費，為企業(yè)減負 XX 多萬元，惠及 XX 多家企業(yè)，全力幫助企業(yè)復工復產。落實國家藥品帶量采購工作，推動集采工作落地見效；建立健全藥品耗材陽光采購機制，持續(xù)推進省高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟帶量采購和 XX 市醫(yī)用耗材帶量采購；嚴格督查落實，對相關醫(yī)療機構的招采情況進行通報。持續(xù)推進總額控制下按病種付費為主的多元復合支付方式改革，通過召開會議、醫(yī)療機構調研督查等形式，嚴格要求，全面推進，進一步擴大按病種付費數(shù)量和統(tǒng)籌基金支出占比。我市是江蘇省醫(yī)保局醫(yī)共體總額付費制度改革試點縣市，前三年我們進行了大膽探索，取得了較好成效，積累了一定的經驗。同時，密切監(jiān)測政策執(zhí)行情況，及時解決各類 實際問題，確保社會穩(wěn)定。 （八）推進醫(yī)療服務價格、居民醫(yī)保總額付費、按藥品醫(yī)用耗材招采三項關鍵改革 。 （七）加強鎮(zhèn)級醫(yī)保平臺建設各鎮(zhèn)（園區(qū)）建立了分管社會事務的鎮(zhèn)領導牽頭，財政所和社會事務辦協(xié)同負責，村級組織為基礎，政府購買服務專職醫(yī)保經辦人員的醫(yī)?；鶎咏M織架構。強化能力建設，突出政治素養(yǎng)和專業(yè)能力培養(yǎng) ，統(tǒng)籌開展教育培訓，全面開展局機關干部赴行政中心醫(yī)保窗口跟班學習和醫(yī)保中心赴 XX 市醫(yī)保中心培訓學習制度，切實提升醫(yī)保干部隊伍能力。堅持政治統(tǒng)領，落實全面從嚴治黨“兩個責任”，扎實開展“ ”思廉日、“七一”主題黨日等活動，持續(xù)鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，推動黨務業(yè)務深度融合。三是實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助“一站式”結算；四是持續(xù)提升異地就醫(yī)直接結算水平，完善異地就 醫(yī)直接結算工作機制，落實異地就醫(yī)經辦服務規(guī)程，住院費用已實現(xiàn)全國聯(lián)網結算，逐步實現(xiàn)省內及長三角區(qū)域門診特殊病、門診慢性病、門診統(tǒng)籌等“一單制”直接結算。二是推進政務改革。 （六）扎實開展醫(yī)保公共服務能力建設和專項治理一是優(yōu)化經辦服務。 嚴格按照 XX 市的“七統(tǒng)一”相關要求，扎實推進職工醫(yī)保個人帳戶商業(yè)補充保險工作。我市長期照護保險于 20XX 年 12 月起 正式實施，嚴格按照 XX市 照護保險政策、經辦、信息、標準、待遇、服務“六統(tǒng)一”要求實施，規(guī)范受理、評定、服務、稽核等工作流程，確保照護保險工作順利開展，定點服務機構管理規(guī)范。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用政策范圍內報銷比例分別達到 83%、 72%。提高門診統(tǒng)籌最高限額、實施居民“兩病”門診待遇、基本醫(yī)療保險各段落報銷比例穩(wěn)步提高、大病保險起付線降低、報銷比例提高、取 消外轉個人負擔比例、將無轉院備案手續(xù)的費用納入異地就醫(yī)報銷范圍。截止目前 2XX 萬人的職工醫(yī)療保險參保人數(shù)中，生育保險參保人數(shù)達 XX 萬人。 （三）醫(yī)療保險、生育保險合并實施遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路， 20XX 年 4 月起，按照 XX 統(tǒng)一部署，醫(yī)療保險、生育保 險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經辦服務一體化。切實加大征繳工作力度，全面推進醫(yī)保征繳方式改革，協(xié)助稅務部門做好征繳職能劃轉，推出小黃機、微信、代扣代繳、銀行柜面等非現(xiàn)金征繳方式；切實加大醫(yī)保征繳目標責任考核，政府 常務會議專題研究居民醫(yī)保征繳工作，市政府組織召開動員會、推進會，明確工作目標，壓實工作責任；針對新冠疫情，與市稅務局就居民醫(yī)保征繳工作情況進行全面調查，結合疫情實際情況，在 XX 政務網站等媒體發(fā)出《關于 20XX 城鄉(xiāng)居民補繳通知》，努力擴大參保覆蓋面。 （二）基本醫(yī)療保險實現(xiàn) XXX 市級統(tǒng)籌根據 XX 市政府全面推進市級統(tǒng)籌工作要求，我市全面梳理，主動對接，從 20XX 年 1 月 1 日起實行基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。 一、醫(yī)保部門組建以來工作情況（一）實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并軌整合根據 XX 市《市政府關于切實做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的意見》（ X 政發(fā)〔 20XX〕 XX 號），結合 XX 市政府工作安排及市機構編制委員會《關于整合市職工醫(yī)療保險基金管理中心和市農村新型合作醫(yī)療管理委員會辦公室的通知》（ X 編發(fā)〔 20XX〕 XX 號）要求， 20XX 年 10 月起，原市衛(wèi)生和計劃生育委員會下屬的市農村新型合作醫(yī)療管理委員會辦公室成建制劃入市醫(yī)保中心。堅持以政治建設為統(tǒng)領，以加強和改進黨的思想、組織、作風建設和黨風廉政建設為切入點，鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，不斷提高機關人員政治素質和業(yè)務能力，持續(xù)強化機關作風建設，切實抓好黨風廉政建設，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障系統(tǒng)黨建工作。重點要做好國家談判“ 4+7”藥品在我盟的平穩(wěn)落地，讓全盟廣大人民群眾盡快享受到國家藥采改革的紅利。 （四）進一步推動藥品集中采購。繼續(xù)全面推行總額預算付費管理下按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，不斷完善總額預算付費管理實施方案，探索建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，加強和引導定點醫(yī)療機構由被動管理向主動管理轉變。按照國家和自治區(qū)醫(yī)療保障局《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案 (20212020 年 )》要求，著力推動醫(yī)保扶貧 保障措施從多重保障向基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障過渡，力爭到 2020 年底，我盟農村牧區(qū)貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障。按照醫(yī)?；鸨O(jiān)管方 式創(chuàng)新試點工作總體部署，在創(chuàng)新工作上下功夫，重點加強全盟醫(yī)保執(zhí)法體系建設，大力開展醫(yī)保專業(yè)知識培訓，盡快提升隊伍的專業(yè)監(jiān)管素質； 督促醫(yī)療機構成立內部控費機構，控制醫(yī)療費用不合理增長，避免過度檢查、過度診療； 繼續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，積極爭取衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等有關部門支持，推動形成多部門綜合監(jiān)管的有效機制，實現(xiàn)對所有定點醫(yī)療機構監(jiān)管的全覆蓋。積極開展醫(yī)療保障系統(tǒng)掃黑除惡、整治“形式主義、官僚主義”和“四官”問題、整治漠視侵害群眾利益問題等專項行動，制定工作方案，成立領導小組，細化責任分工，強化責任落實，切實將黨風廉政建設融入到實際工作中。按照“不忘初心、牢記使命”主 題教育總體安排部署，將學習、調研、檢視、整改貫穿黨建工作全過程，開展集中學習研討、向社區(qū)黨建活動中心捐書、參觀“一館三址”、開展“憶初心、明使命”和領導講黨課、舉行“ ”憲法宣誓、召開民主生活會等活動。以扎賚特旗醫(yī)療保險管理中心出納員套取國家公務員醫(yī)療補助資金進行網上賭博事件為警示，迅速開展內部資金支出管理整頓，建章立制，并對各旗縣市進行督導檢查，切實加強了醫(yī)?；鸬陌踩芾?。一是抓紀律規(guī)矩。截至 2021 年 11月末，全盟 2020 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費 200,202 人，征繳基金 6,萬元。三是創(chuàng)新醫(yī)保繳費舉措。二是加強醫(yī)保繳費宣傳。一是統(tǒng)籌部署基金征繳。取消了提交定點醫(yī)療機構轉院審批單和長期異地居住人員單位、社區(qū)、經辦機構、定點醫(yī)療機構的簽字蓋章等審批程序； 開通了內蒙古 12333 網站、手機“內蒙古 12333” app 等多種網上備案服務渠道 ,真正做到了讓信息多跑路，群眾少跑腿。針對群眾反映門診慢性病審核、年檢路程遠、手續(xù)繁瑣的問題，責成醫(yī)保中心將門診慢 性病審批備案由患者自行備案改為由醫(yī)療機構備案，實現(xiàn)了“審批、備案、報銷”只進一扇門辦理。原盟醫(yī)療保險資金管理局更名為“盟醫(yī)療保險服務中心”，重點提升了醫(yī)保經辦服務能力，新增“盟醫(yī)療保障信息中心”，重點加強了醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。制作醫(yī)保報銷一次性告知單，推行基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式、一窗口、一單制結算”工作模式，做到了門好進、臉好看、事也好辦。 （六）優(yōu)化環(huán)境提升管理服務水平 我局重點將提升醫(yī)保經 辦服務能力作為落實“放管服”的一項重要舉措，持續(xù)強化經辦能力、簡化辦事流程，使民生服務更加方便快捷。推進 25 種國家“ 4+7”集中采購藥品在我盟落地，目前已完成全盟 123 家公立醫(yī)療機構 25 種藥品 2021 年實際采購量的統(tǒng)計上報工作，待自治區(qū)方案印發(fā)后，及時將“ 4+7”藥品中標生產企業(yè)納入“興安盟公立醫(yī)療機構藥品集中采購平臺”，平穩(wěn)妥善地完成好“ 4+7”藥品的集采工作。進一步貫徹執(zhí)行藥品采購“兩票制”，醫(yī)療機構、經辦單位結算藥款均以兩票信息為準； 與藥品配送企業(yè)座談交流，梳理藥品集中采 購過程中的堵點、難點，研究切實可行的舉措辦法，打造我盟藥品集中采購升級版。一是持續(xù)加大藥品集中采購。 （五）鞏固成果完善藥品集中采購 為助推 我盟“三醫(yī)聯(lián)動”改革向縱深發(fā)展，結合我盟實際，進一步完善藥品集中采購新機制，探索藥品集中采購新方式，確保了百姓購藥價格大幅下降，實現(xiàn)了打造“藥采集中采購升級版”目標。 2021 年 ,全盟建檔立卡貧困人口共計95,444 人。針對盟扶貧部門 7 月份動態(tài)調整后出現(xiàn)的 213名 2021 年建檔立卡人員未參保情況，因 2021 年繳費期已過，我局積極與各旗縣市協(xié)調，由各旗縣市出資代繳，目前 199 人已完 成繳費，進行了系統(tǒng)標識。組織召開全盟醫(yī)保扶貧工作現(xiàn)場推進會，對攻堅期的醫(yī)保扶貧工作進行再動員、再部署、再強化，確保了各級醫(yī)療保障部門能以攻城拔寨的決心和意志抓好、落實好醫(yī)保扶貧任務。與衛(wèi)健、扶貧等部門一起組織基層工作力量，深入基層衛(wèi)生院和貧困戶家中面對面宣傳醫(yī)保新政策，有效防止出現(xiàn)“懸崖效應”，避免了引發(fā)質疑和誤讀。定期將貧困人員住院信息及數(shù)據按時傳送扶貧辦、衛(wèi)健委、保險公司