【正文】 –,MacarioA,elumenTubeSize:sthAnalg,1996。101:1554 –,25。108:1097– ，蘇躍，鄭暉等 .高頻通氣在氣管隆突重建術(shù) 中 的 應(yīng) 用 . 中 華 麻 醉 學(xué) 雜 志 ，2021。方法就是看胸片、胸部 CT、纖維支氣管鏡檢查，如有條件對(duì)氣道進(jìn)行 CT 三維重建是最佳評(píng)估方法；其次，在導(dǎo)管和型號(hào)的選擇上不 能憑經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)因人而異，做到個(gè)體化選擇；最后，在插管操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，遇到阻力時(shí)切不可盲目強(qiáng)行繼續(xù)插入。有報(bào)道在 外應(yīng)用 BB 進(jìn)行小兒?jiǎn)畏温樽淼牟±?，我們也試圖應(yīng)用這一方法，但未能通過(guò)氣管狹窄處，因此最終選擇了支氣管插管。這三種技術(shù)各有特點(diǎn)： 1） DLT 應(yīng)用廣泛，操作簡(jiǎn)便，單肺隔離確切，術(shù)側(cè)肺引流通暢；缺點(diǎn)是型號(hào)不全，不適用于小兒?jiǎn)畏温樽?，術(shù)后需機(jī)械通氣的病人需要換管操作； 2） BB 在FOB 輔助下易于插入和正確定位，在側(cè)臥位時(shí)仍可進(jìn)行定位，術(shù)后需要機(jī)械通氣時(shí)不需要換管，其中 Univent 導(dǎo)管型號(hào)齊全，適用于小兒?jiǎn)畏温樽?；不足之處?BB 內(nèi)徑較小，手術(shù)側(cè)肺萎陷慢，手術(shù)側(cè)支氣管內(nèi)血及分泌物不易吸出； 3）隨著前兩種技術(shù)的發(fā)展， ET 已不在常用，但在一些特殊病例， ET 仍是一種有效的肺隔離方法。我們?cè)噲D插入的導(dǎo)管幾乎包括了所有目前應(yīng)用的單肺隔離技術(shù) [10]。 本病例術(shù)后再次讀片，發(fā)現(xiàn)術(shù)前胸部 CT 有二個(gè)斷層可以看出氣管的內(nèi)徑明顯狹窄；對(duì)該患者的胸部 CT 進(jìn)行三維重建，結(jié)果顯示聲門(mén)下氣管有一段長(zhǎng)約 2～ 3cm 的狹窄區(qū)域，最窄處 內(nèi)徑為 。 1999 年德國(guó)麻醉學(xué)及放射學(xué)教授 BalthasarEberle 應(yīng)用螺旋 CT 三維重建支氣管解剖，將 DLT的透明的底片與支氣管的三維重建圖像重疊，選擇 DLT 型號(hào)。 68％的男性及 76％的女性聲門(mén)直徑大于環(huán)狀軟骨處的氣管直徑。 Seymour 等 [8]在尸檢中發(fā)現(xiàn)聲門(mén)及環(huán)狀軟骨處的氣管直徑不等。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，男性主要選擇 F41DLT，女性主要選擇 F37~39DLT。而氣管寬度與年齡、體重、身高無(wú)顯著的相關(guān)性。 ；女性氣管寬度平均為 177。這一研究使較大型號(hào)的 DLT 應(yīng)用增加了 90％。作為提供單肺通氣的“金標(biāo)準(zhǔn)”， DLT一直被絕大多數(shù)胸科麻醉醫(yī)師所選用 [6]。手術(shù)次日返回普通病房，隨訪時(shí)病人主訴咽喉輕微疼痛，無(wú)憋氣及呼吸困難。拔管后呼吸平穩(wěn)，面罩吸氧下 SpO299%。關(guān)閉胸腔后將氣管導(dǎo)管退至主氣管內(nèi)，吸凈氣管內(nèi)分泌物后行雙肺通氣。 Ppeak： 21cmH2O， Pplat： 19cmH2O， Compl： 25ml/cmH2O，SpO2： 99%。右肺萎陷良好。旁氣流監(jiān)測(cè)顯示氣道峰壓（ Ppeak）： 17cmH2O，平臺(tái)壓（ Pplat）： 15cmH2O，肺順應(yīng)性（ Compl）： 31ml/cmH2O。于是拔出支氣管阻塞導(dǎo)管，將 單腔插管與截去 1/3 的 導(dǎo)管對(duì)接，膠布固定后插入氣管內(nèi)，導(dǎo)管順利通過(guò) 20cm 處，纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置 ，并將導(dǎo)管固定于距門(mén)齒 24cm處行雙肺通氣。遂擬行氣管導(dǎo)管外置入支氣管阻塞導(dǎo)管后，再插入 單腔插管進(jìn)行單肺麻醉。靜脈給予地塞米松 10mg，改行 單腔雙囊支氣 管導(dǎo)管插管，插入20cm 時(shí)遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入；改行 單腔插管，擬行雙肺麻醉，插入 20cm時(shí)仍遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入。聲門(mén)暴露清楚，插入 35F 左雙腔插管，插入 20cm 時(shí)遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入；改行 單腔插管，準(zhǔn)備應(yīng)用支氣管阻塞導(dǎo)管進(jìn)行單肺麻醉。擬行手術(shù)：右開(kāi)胸探查術(shù)，擬行麻醉方法：全麻快速誘導(dǎo)， 35F 左雙腔插管。該方法最大優(yōu)點(diǎn)就是不影響手術(shù)中氣管端端縫合的操作。結(jié)果顯示， HFJV 與常頻通氣比較，血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)顯著改變。氣管斷開(kāi)后退出支氣管阻塞導(dǎo)管，放入吸痰管行 HFJV。首先，支氣管阻塞導(dǎo)管外徑極細(xì)（ ），即使氣管有 2/3 被占也可順利通過(guò) [2]。這種方法不足之處在于： 單腔氣管導(dǎo)管只能用于雙肺通氣，手術(shù)開(kāi)胸后膨脹的肺臟影響手術(shù)操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)術(shù)側(cè)肺易造 成機(jī)械性肺損傷； 切斷氣管后臺(tái)上換管操作復(fù)雜，需由專人負(fù)責(zé)，導(dǎo)管過(guò)深可造成肺葉不張，導(dǎo)管過(guò)淺可造成漏氣和通氣不足，二者均可導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥； 臺(tái)上導(dǎo)管妨礙術(shù)者對(duì)氣管吻合的操作，吻合時(shí)退出臺(tái)上導(dǎo)管后有一段無(wú)通氣期，易造成低氧血癥。更有甚者，不乏麻醉插管操作或外科手術(shù)操作將氣管內(nèi)瘤栓“掉入”氣管下段或通氣側(cè)支氣管內(nèi)，導(dǎo)致患者窒息，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的教訓(xùn)。因?yàn)槿砺樽淼年P(guān)鍵在于對(duì)氣道的控制，而氣管內(nèi)腫瘤嚴(yán)重影響了這一操作。術(shù)后 10d 出院，囑三個(gè)月內(nèi)不能做抬頭動(dòng)作。手術(shù)時(shí)間： 2h30min，麻醉時(shí)間： 3h。吻合口無(wú)漏氣，止血后逐層關(guān)胸，于下頜與胸壁處做皮爾森固定，使頭頸程前屈位，避免吻合口張力過(guò)大。 HFJV 持續(xù)時(shí)間 45min， 40min 時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯?pH： ，PaO2： ， PaCO2： ， SaO2： %。術(shù)中切除包括瘤體在內(nèi)的 4 個(gè)氣管環(huán)，長(zhǎng)約 3cm。暴露氣管后在瘤體上方 1cm 處切斷氣管。呼吸參數(shù)除 PEEP 調(diào)整為 4cmH2O 其他不變。左側(cè)臥位行右開(kāi)胸探查。旁氣流監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)參數(shù)， Ppeak： 18cmH2O， Pplat： 16cmH2O， Compl：54ml/cmH2O， SpO2： 99%。鏡下見(jiàn)氣管 2/3 被腫瘤占據(jù)，氣管鏡可通過(guò)；腫瘤表面完整，程半圓形向氣管內(nèi)生長(zhǎng)，無(wú)蒂。舒芬太尼 TCI 效應(yīng)室濃度 ， 3min 后靜脈注射咪達(dá)唑侖 4mg，丙泊酚 TCI 血漿靶濃度 ，意識(shí)消失后靜脈給予羅庫(kù)溴銨 80mg， 1min 后行氣管插管。 術(shù)前用藥：阿托品： 術(shù)前 15min 皮下注射。術(shù)前常規(guī)檢查：心電、肺功能、血 /尿常規(guī)、血生化、凝血，結(jié)果均正常。 2021 年 1 月因“氣短”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)腫瘤，病理診斷為“氣管神經(jīng)鞘瘤”，于外院氣管鏡氬氣刀電燒灼治療 11 次后治愈，未繼續(xù)治療及隨診。113(5):cSurgClin2021。82:,MeasuretheAdultGlottisandSubglottis:DefiningaProblemAssociat。162 –,:clinicalexp。20::jetventilationofthemiddleandlowerlobesduringrightupperlobeslee。 參考文獻(xiàn)： ，主編；曾因明，鄧小明，主譯 .米勒麻醉學(xué) .第 6 版 ,北京 :北 京 大 學(xué) 醫(yī) 學(xué) 出 版 社 ，,McRaeK,SlingerP,gaLungIsolationDeviceforThoracicSurgery:ARandomizedTrialofTh。 通過(guò)該病例可以看出，首先，在術(shù)前訪視時(shí)，對(duì)全麻病人尤其是需要單肺通氣的病人，不僅要了解上氣道解剖情況，對(duì)下氣道同樣要 做準(zhǔn)確評(píng)估，不打無(wú)準(zhǔn)備之仗。就本病例而言， DLT導(dǎo)管過(guò)粗； Univent 導(dǎo)管雖然型號(hào)齊全 (~)，但 以下導(dǎo)管屬于小兒導(dǎo)管，氣管內(nèi)套囊和支氣管內(nèi)套囊充氣后不足以阻塞成人氣管和支氣管，造成漏氣，其次，支氣管阻塞導(dǎo)管長(zhǎng)度不足以到達(dá)成人支氣管； BB 雖然套囊直徑和長(zhǎng)度均適用于成人，但需要 以上的 SLT，否則無(wú)法應(yīng)用 FOB 定位。通常以三種常用的肺隔離技術(shù)提供單肺通氣： （ doublelumentube,DLT）； 導(dǎo)管 (bronchialblocker,BB) ； 3. 單 腔 支 氣 管 插 管(endobronchialtube,ET)。而過(guò)了這一狹窄區(qū)域，下段氣管又恢復(fù)正常。使 DLT 的選擇達(dá)到了個(gè)體化 [9]。提示 DLT 型號(hào)的選擇關(guān)鍵在于是否能夠順利通過(guò)環(huán)狀軟骨處的氣管。其中男性聲門(mén)直徑平均為 18mm、環(huán)狀軟骨處的氣管直徑為 17mm；女性聲門(mén)直徑平均為 14mm、環(huán)狀軟骨處的氣管直徑為 13mm。但在他們的研究中，有 10(%)例患者 DLT 通過(guò)聲門(mén)時(shí)有輕度困難； 19(%)例患者在插入支氣管時(shí)遇到輕度阻力。因此他們得出的標(biāo)準(zhǔn)是：所測(cè)氣管直徑≥ 18mm，選擇 41 號(hào) DLT；直徑≥ 16mm，選擇 39 號(hào) DLT；直徑≥15mm，選擇 37 號(hào) DLT；直徑≤ 14