【正文】 困難氣道病例討論 第一篇：困難氣道病例討論 胸科麻醉困難氣道病例討論 鄭暉 1 蘇躍 2 閱讀 :2831【評(píng)論】【推薦】【打印】次摘要 :無(wú) 病例一： 患者，男， 27 歲，身高： 185cm，體重： 97kg。 2021 年 1 月因“氣短”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)腫瘤，病理診斷為“氣管神經(jīng)鞘瘤”，于外院氣管鏡氬氣刀電燒灼治療 11 次后治愈，未繼續(xù)治療及隨診。 2021 年 6 月復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)，氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：于主氣管中段右側(cè)壁可見(jiàn)一直徑 1cm半圓形腫物，表面粘膜可見(jiàn)迂曲血管，腫物質(zhì)韌，其下方主氣管粘膜未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前常規(guī)檢查：心電、肺功能、血 /尿常規(guī)、血生化、凝血，結(jié)果均正常。擬行手術(shù)：右開(kāi)胸探查術(shù)。 術(shù)前用藥：阿托品： 術(shù)前 15min 皮下注射。入室后雙上肢建立靜脈通道， 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)（ BIS），橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。舒芬太尼 TCI 效應(yīng)室濃度 ， 3min 后靜脈注射咪達(dá)唑侖 4mg，丙泊酚 TCI 血漿靶濃度 ，意識(shí)消失后靜脈給予羅庫(kù)溴銨 80mg， 1min 后行氣管插管。聲門(mén)暴露清楚，插入 單腔氣管導(dǎo)管，入聲門(mén)后應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)將氣管導(dǎo)管固定于氣管腫瘤上方約 5cm 處。鏡下見(jiàn)氣管 2/3 被腫瘤占據(jù)，氣管鏡可通過(guò)；腫瘤表面完整，程半圓形向氣管內(nèi)生長(zhǎng)，無(wú)蒂。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣， TV： 750ml， RR： 12 次 /min， I/E： 1/， PEEP： 0cmH2O。旁氣流監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)參數(shù)， Ppeak： 18cmH2O， Pplat： 16cmH2O， Compl：54ml/cmH2O， SpO2： 99%。在氣管鏡引導(dǎo)下置入 Coopdech 支氣管阻塞導(dǎo)管，順利通過(guò)腫瘤生長(zhǎng)處，將支氣管阻塞導(dǎo)管固定于右主支氣管開(kāi)口處。左側(cè)臥位行右開(kāi)胸探查。打開(kāi)胸腔后將支氣管阻塞導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入 3ml 氣體，行左單肺通氣，右肺完全萎陷。呼吸參數(shù)除 PEEP 調(diào)整為 4cmH2O 其他不變。 Ppeak： 24cmH2O， Pplat： 21cmH2O， Compl：71ml/cmH2O， SpO2： 99%。暴露氣管后在瘤體上方 1cm 處切斷氣管。此時(shí)將支氣管阻塞導(dǎo)管退出，將一根 10＃無(wú)菌吸痰管插入氣管導(dǎo)管，由術(shù)者引導(dǎo)放入遠(yuǎn)側(cè)氣管內(nèi) 1cm 處，吸痰管外側(cè)端與高頻通氣機(jī)相連接，行高頻噴射通氣（ HFJV）， RR： 130 次 /min， I/E： 1/1，氧氣驅(qū)動(dòng)壓：。術(shù)中切除包括瘤體在內(nèi)的 4 個(gè)氣管環(huán)，長(zhǎng)約 3cm。氣管端端吻合。 HFJV 持續(xù)時(shí)間 45min， 40min 時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯?pH： ，PaO2： ， PaCO2： ， SaO2： %。氣管完全吻合后停 HFJV，退出吸痰管，連接麻醉機(jī)行雙肺通氣， TV： 450ml， RR： 12次 /min， I/E： 1/2， PEEP： 0cmH2O。吻合口無(wú)漏氣，止血后逐層關(guān)胸，于下頜與胸壁處做皮爾森固定，使頭頸程前屈位，避免吻合口張力過(guò)大。手術(shù)結(jié)束后病人自主呼吸恢復(fù)， MV： 6L/min， RR： 16 次 /min，呼之睜眼，拔管返 ICU。手術(shù)時(shí)間： 2h30min，麻醉時(shí)間： 3h。術(shù)中出血200ml，尿量： 200ml，輸入晶體液： 1000ml，膠體液 1000ml，未輸血。術(shù)后 10d 出院，囑三個(gè)月內(nèi)不能做抬頭動(dòng)作。 來(lái)源 : 討論： 氣管 內(nèi)腫瘤對(duì)麻醉醫(yī)師一直是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。因?yàn)槿砺樽淼年P(guān)鍵在于對(duì)氣道的控制，而氣管內(nèi)腫瘤嚴(yán)重影響了這一操作。外科手術(shù)更使氣道處于幾乎失控的狀態(tài)。更有甚者，不乏麻醉插管操作或外科手術(shù)操作將氣管內(nèi)瘤栓“掉入”氣管下段或通氣側(cè)支氣管內(nèi)，導(dǎo)致患者窒息，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的教訓(xùn)。以往的麻醉方法是在清醒或麻醉后插入單腔管，氣管切斷后在手術(shù)臺(tái)上用一根無(wú)菌單腔管放入遠(yuǎn)端氣管內(nèi)，再用無(wú)菌連接管與麻醉機(jī)相連 [1]。這種方法不足之處在于： 單腔氣管導(dǎo)管只能用于雙肺通氣，手術(shù)開(kāi)胸后膨脹的肺臟影響手術(shù)操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)術(shù)側(cè)肺易造 成機(jī)械性肺損傷； 切斷氣管后臺(tái)上換管操作復(fù)雜，需由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，導(dǎo)管過(guò)深可造成肺葉不張，導(dǎo)管過(guò)淺可造成漏氣和通氣不足，二者均可導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥； 臺(tái)上導(dǎo)管妨礙術(shù)者對(duì)氣管吻合的操作，吻合時(shí)退出臺(tái)上導(dǎo)管后有一段無(wú)通氣期，易造成低氧血癥。我們的方法解決了以上問(wèn)題。首先，支氣管阻塞導(dǎo)管外徑極細(xì)（ ），即使氣管有 2/3 被占也可順利通過(guò) [2]。開(kāi)胸后單肺通氣可以為外科醫(yī)師提供清晰的術(shù)野，減少損傷。氣管斷開(kāi)后退出支氣管阻塞導(dǎo)管，放入吸痰管行 HFJV。該方法簡(jiǎn)便易行，已經(jīng)在我院隆突切除術(shù)和隆突重建術(shù)的麻醉中應(yīng)用 多年 [3]。結(jié)果顯示， HFJV 與常頻通氣比較，血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)顯著改變。其作用原理就是發(fā)揮流體力學(xué)中的文丘里 (Venturi)效應(yīng)，在噴射導(dǎo)管周?chē)臍鈮狠^低，從而產(chǎn)生卷吸作用，將周?chē)諝鈳霘夤軆?nèi)，保障氣體交換 [4]。該方法最大優(yōu)點(diǎn)就是不影響手術(shù)中氣管端端縫合的操作。 病例二： 女性， 55 歲，體重： 45kg，身高： 157cm，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影 1 天，肺穿刺活檢病理：中分化腺癌，術(shù)前檢查：肺功能： VT： %， MV：%， MVV： %，輕度阻塞型通氣功能障礙，小氣道功能中度減退；余（－）。擬行 手術(shù)：右開(kāi)胸探查術(shù)，擬行麻醉方法：全麻快速誘導(dǎo)， 35F 左雙腔插管。 術(shù)前用藥：阿托品： 術(shù)前 15min 皮下注射，入室后雙上肢建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電、血氧飽和度，靜脈注射舒芬太尼 10ug， 3min 后靜脈注射咪達(dá)唑侖 4mg，丙泊酚 TCI 血漿靶濃度，意識(shí)消失后靜脈給予羅庫(kù)溴銨 40mg， 2min 后行氣管插管。聲門(mén)暴露清楚，插入 35F 左雙腔插管，插入 20cm 時(shí)遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入；改行 單腔插管，準(zhǔn)備應(yīng)用支氣管阻塞導(dǎo)管進(jìn)行單肺麻醉。插入 20cm 時(shí)遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入；經(jīng)纖 維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：聲門(mén)下氣管狹窄，狹窄長(zhǎng)度約 1~，無(wú)外壓痕跡，氣管后壁有輕微出血。靜脈給予地塞米松 10mg，改行 單腔雙囊支氣管導(dǎo)管插管，插入20cm 時(shí)遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入；改行 單腔插管，擬行雙肺麻醉，插入 20cm時(shí)仍遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入。與外科醫(yī)師討論是否停止手術(shù)，外科醫(yī)師認(rèn)為如能再次嘗試較細(xì)氣管成功，手術(shù)仍能進(jìn)行。遂擬行氣管導(dǎo)管外置入支氣管阻塞導(dǎo)管后，再插入 單腔插管進(jìn)行單肺麻醉。支氣管阻塞導(dǎo)管置入順利，插入 單腔插管時(shí)在 20cm 處仍遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入。于 是拔出支氣管阻塞導(dǎo)管，將 單腔插管與截去 1/3 的 導(dǎo)管對(duì)接，膠布固定后插入氣管內(nèi)，導(dǎo)管順利通過(guò) 20cm 處，纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置，并將導(dǎo)管固定于距門(mén)齒 24cm處行雙肺通氣。 TV： 300ml， RR： 14 次 /min，吸呼比： 1:， PEEP：4cmH2O， FiO2： 100%。旁氣流監(jiān)測(cè)顯示氣道峰壓（ Ppeak）： 17cmH2O，平臺(tái)壓（ Pplat）： 15cmH2O，肺順應(yīng)性（ Compl）： 31ml/cmH2O。左側(cè)臥位后行左開(kāi)胸探查術(shù)，胸腔開(kāi)放后，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將 單腔插管插 入左主支氣管內(nèi)，行單肺通氣。右肺萎陷良好。左肺通氣參數(shù)同雙肺通氣。 Ppeak： 21cmH2O， Pplat： 19cmH2O， Compl： 25ml/cmH2O，SpO2： 99%。行右肺上葉切除術(shù)。關(guān)閉胸腔后將氣管導(dǎo)管退至主氣管內(nèi)，吸凈氣管內(nèi)分泌物后行雙肺通氣。手術(shù)結(jié)束時(shí)自主呼吸恢復(fù)，經(jīng)纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)氣管狹窄處有出血水腫，再次靜脈給予地塞米松 5mg，待病人清醒后拔出氣管導(dǎo)管。拔管后呼吸平穩(wěn)，面罩吸氧下 SpO299%。返回 ICU 后給予地塞米松面罩霧化吸入。手術(shù)次日返回普通病房，隨訪時(shí)病人主訴咽喉輕微疼痛，無(wú)憋氣及 呼吸困難。 討論： 在肺部、縱隔、大血管及食管等手術(shù)操作中，單肺通氣不但可以提供肺部的隔離，有助于術(shù)中的呼吸管理，而且可以為術(shù)者提供清晰的術(shù)野，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行 [5]。作為提供單肺通氣的“金標(biāo)準(zhǔn)”， DLT一直被絕大多數(shù)胸科麻醉醫(yī)師所選用 [6]。較早的時(shí)候?qū)?DLT 型號(hào)的選擇沒(méi)有一個(gè)客觀的指標(biāo)可供參考， 1996 年， Brodsky 等 [7]對(duì)病人胸