【正文】 20cm 處，纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置，并將導(dǎo)管固定于距門(mén)齒 24cm處行雙肺通氣。靜脈給予地塞米松 10mg，改行 單腔雙囊支氣管導(dǎo)管插管，插入20cm 時(shí)遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入；改行 單腔插管，擬行雙肺麻醉，插入 20cm時(shí)仍遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入。擬行 手術(shù)：右開(kāi)胸探查術(shù)，擬行麻醉方法：全麻快速誘導(dǎo)， 35F 左雙腔插管。結(jié)果顯示， HFJV 與常頻通氣比較，血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)顯著改變。首先，支氣管阻塞導(dǎo)管外徑極細(xì)（ ），即使氣管有 2/3 被占也可順利通過(guò) [2]。更有甚者，不乏麻醉插管操作或外科手術(shù)操作將氣管內(nèi)瘤栓“掉入”氣管下段或通氣側(cè)支氣管內(nèi)，導(dǎo)致患者窒息，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的教訓(xùn)。術(shù)后 10d 出院，囑三個(gè)月內(nèi)不能做抬頭動(dòng)作。吻合口無(wú)漏氣，止血后逐層關(guān)胸，于下頜與胸壁處做皮爾森固定，使頭頸程前屈位，避免吻合口張力過(guò)大。術(shù)中切除包括瘤體在內(nèi)的 4 個(gè)氣管環(huán)，長(zhǎng)約 3cm。呼吸參數(shù)除 PEEP 調(diào)整為 4cmH2O 其他不變。旁氣流監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)參數(shù)， Ppeak： 18cmH2O， Pplat： 16cmH2O， Compl：54ml/cmH2O， SpO2： 99%。舒芬太尼 TCI 效應(yīng)室濃度 ， 3min 后靜脈注射咪達(dá)唑侖 4mg，丙泊酚 TCI 血漿靶濃度 ，意識(shí)消失后靜脈給予羅庫(kù)溴銨 80mg， 1min 后行氣管插管。術(shù)前常規(guī)檢查：心電、肺功能、血 /尿常規(guī)、血生化、凝血，結(jié)果均正常。困難氣道病例討論 第一篇：困難氣道病例討論 胸科麻醉困難氣道病例討論 鄭暉 1 蘇躍 2 閱讀 :2831【評(píng)論】【推薦】【打印】次摘要 :無(wú) 病例一： 患者，男， 27 歲，身高： 185cm，體重： 97kg。擬行手術(shù)：右開(kāi)胸探查術(shù)。聲門(mén)暴露清楚，插入 單腔氣管導(dǎo)管，入聲門(mén)后應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)將氣管導(dǎo)管固定于氣管腫瘤上方約 5cm 處。在氣管鏡引導(dǎo)下置入 Coopdech 支氣管阻塞導(dǎo)管，順利通過(guò)腫瘤生長(zhǎng)處，將支氣管阻塞導(dǎo)管固定于右主支氣管開(kāi)口處。 Ppeak： 24cmH2O， Pplat： 21cmH2O， Compl：71ml/cmH2O， SpO2： 99%。氣管端端吻合。手術(shù)結(jié)束后病人自主呼吸恢復(fù)， MV： 6L/min， RR： 16 次 /min，呼之睜眼，拔管返 ICU。 來(lái)源 : 討論： 氣管 內(nèi)腫瘤對(duì)麻醉醫(yī)師一直是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。以往的麻醉方法是在清醒或麻醉后插入單腔管，氣管切斷后在手術(shù)臺(tái)上用一根無(wú)菌單腔管放入遠(yuǎn)端氣管內(nèi)，再用無(wú)菌連接管與麻醉機(jī)相連 [1]。開(kāi)胸后單肺通氣可以為外科醫(yī)師提供清晰的術(shù)野，減少損傷。其作用原理就是發(fā)揮流體力學(xué)中的文丘里 (Venturi)效應(yīng)，在噴射導(dǎo)管周圍的氣壓較低，從而產(chǎn)生卷吸作用，將周圍空氣帶入氣管內(nèi)，保障氣體交換 [4]。 術(shù)前用藥：阿托品： 術(shù)前 15min 皮下注射，入室后雙上肢建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電、血氧飽和度，靜脈注射舒芬太尼 10ug， 3min 后靜脈注射咪達(dá)唑侖 4mg，丙泊酚 TCI 血漿靶濃度，意識(shí)消失后靜脈給予羅庫(kù)溴銨 40mg， 2min 后行氣管插管。與外科醫(yī)師討論是否停止手術(shù)，外科醫(yī)師認(rèn)為如能再次嘗試較細(xì)氣管成功，手術(shù)仍能進(jìn)行。 TV： 300ml， RR： 14 次 /min，吸呼比： 1:， PEEP：4cmH2O， FiO2： 100%。左肺通氣參數(shù)同雙肺通氣。手術(shù)結(jié)束時(shí)自主呼吸恢復(fù)，經(jīng)纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)氣管狹窄處有出血水腫，再次靜脈給予地塞米松 5mg，待病人清醒后拔出氣管導(dǎo)管。 討論： 在肺部、縱隔、大血管及食管等手術(shù)操作中，單肺通氣不但可以提供肺部的隔離，有助于術(shù)中的呼吸管理，而且可以為術(shù)者提供清晰的術(shù)野，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行 [5]。他們選擇 38 例男性和 32 例女性患者，男性氣管寬度平均為 177。因此他們得出的標(biāo)準(zhǔn)是：所測(cè)氣管直徑≥ 18mm，選擇 41 號(hào) DLT；直徑≥ 16mm，選擇 39 號(hào) DLT；直徑≥15mm，選擇 37 號(hào) DLT；直徑≤ 14mm，選擇 35 號(hào) DLT。其中男性聲門(mén)直徑平均為 18mm、環(huán)狀軟骨處的氣管直徑為 17mm；女性聲門(mén)直徑平均為 14mm、環(huán)狀軟骨處的氣管直徑為 13mm。使 DLT 的選擇達(dá)到了個(gè)體化 [9]。通常以三種常用的肺隔離技術(shù)提供單肺通氣： （ doublelumentube,DLT）； 導(dǎo)管 (bronchialblocker,BB) ； 3. 單 腔 支 氣 管 插 管(endobronchialtube,ET)。 通過(guò)該病例可以看出，首先，在術(shù)前訪視時(shí)，對(duì)全麻病人尤其是需要單肺通氣的病人，不僅要了解上氣道解剖情況，對(duì)下氣道同樣要 做準(zhǔn)確評(píng)估，不打無(wú)準(zhǔn)備之仗。20::jetventilationofthemiddleandlowerlobesduringrightupperlobeslee。82:,MeasuretheAdultGlottisandSubglottis:DefiningaProblemAssociat。 2021 年 1 月因“氣短”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)腫瘤，病理診斷為“氣管神經(jīng)鞘瘤”，于外院氣管鏡氬氣刀電燒灼治療 11 次后治愈，未繼續(xù)治療及隨診。 術(shù)前用藥：阿托品： 術(shù)前 15min 皮下注射。鏡下見(jiàn)氣管 2/3 被腫瘤占據(jù)，氣管鏡可通過(guò)；腫瘤表面完整，程半圓形向氣管內(nèi)生長(zhǎng)，無(wú)蒂。左側(cè)臥位行右開(kāi)胸探查。暴露氣管后在瘤體上方 1cm 處切斷氣管。 HFJV 持續(xù)時(shí)間 45min， 40min 時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯?pH： ，PaO2： ， PaCO2： ， SaO2： %。手術(shù)時(shí)間： 2h30min，麻醉時(shí)間： 3h。因?yàn)槿砺樽淼年P(guān)鍵在于對(duì)氣道的控制，而氣管內(nèi)腫瘤嚴(yán)重影響了這一操作。這種方法不足之處在于： 單腔氣管導(dǎo)管只能用于雙肺通氣，手術(shù)開(kāi)胸后膨脹的肺臟影響手術(shù)操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)術(shù)側(cè)肺易造 成機(jī)械性肺損傷； 切斷氣管后臺(tái)上換管操作復(fù)雜，需由專人負(fù)責(zé)，導(dǎo)管過(guò)深可造成肺葉不張，導(dǎo)管過(guò)淺可造成漏氣和通氣不足，二者均可導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥； 臺(tái)上導(dǎo)管妨礙術(shù)者對(duì)氣管吻合的操作，吻合時(shí)退出臺(tái)上導(dǎo)管后有一段無(wú)通氣期，易造成低氧血癥。氣管斷開(kāi)后退出支氣管阻塞導(dǎo)管，放入吸痰管行 HFJV。該方法最大優(yōu)點(diǎn)就是不影響手術(shù)中氣管端端縫合的操作。聲門(mén)暴露清楚，插入 35F 左雙腔插管，插入 20cm 時(shí)遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入；改行 單腔插管，準(zhǔn)備應(yīng)用支氣管阻塞導(dǎo)管進(jìn)行單肺麻醉。遂擬行氣管導(dǎo)管外置入支氣管阻塞導(dǎo)管后，再插入 單腔插管進(jìn)行單肺麻醉。旁氣流監(jiān)測(cè)顯示氣道峰壓（ Ppeak）： 17cmH2O，平臺(tái)壓（ Pplat）： 15cmH2O，肺順應(yīng)性（ Compl）： 31ml/cmH2O。 Ppeak： 21cmH2O， Pplat： 19cmH2O， Compl： 25ml/cmH2O，SpO2： 99%。拔管后呼吸平穩(wěn)，面罩吸氧下 SpO299%。作為提供單肺通氣的“金標(biāo)準(zhǔn)”， DLT一直被絕大多數(shù)胸科麻醉醫(yī)師所選用 [6]。 ；女性氣管寬度平均為 177。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，男性主要選擇 F41DLT，女性主要選擇 F37~39DLT。 68％的男性及 76％的女性聲門(mén)直徑大于環(huán)狀軟骨處的氣管直徑。 本病例術(shù)后再次讀片，發(fā)現(xiàn)術(shù)前胸部 CT 有二個(gè)斷層可以看出氣管的內(nèi)徑明顯狹窄；對(duì)該患者的胸部 CT 進(jìn)行三維重建，結(jié)果顯示聲門(mén)下氣管有一段長(zhǎng)約 2～ 3cm 的狹窄區(qū)域，最窄處 內(nèi)徑為 。這三種技術(shù)各有特點(diǎn)： 1） DLT 應(yīng)用廣泛，操作簡(jiǎn)便，單肺隔離確切，術(shù)側(cè)肺引流通暢；缺點(diǎn)是型號(hào)不全，不適用于小兒?jiǎn)畏温樽恚g(shù)后需機(jī)械通氣的病人需要換管操作； 2） BB 在FOB 輔助下易于插入和正確定位，在側(cè)臥位時(shí)仍可進(jìn)行定位，術(shù)后需要機(jī)械通氣時(shí)不需要換管，其中 Univent 導(dǎo)管型號(hào)齊全，適用于小兒?jiǎn)畏温樽?；不足之處?BB 內(nèi)徑較小，手術(shù)側(cè)肺萎陷慢，手術(shù)側(cè)支氣管內(nèi)血及分泌物不易吸出； 3）隨著前兩種技術(shù)的發(fā)展， ET 已不在常用，但在一些特殊病例， ET 仍是一種有效的肺隔離方法。方法就是看胸片、胸部 CT、纖維支氣管鏡檢查，如有條件對(duì)氣道進(jìn)行 CT 三維重建是最佳評(píng)估方法；其次，在導(dǎo)管和型號(hào)的選擇上不 能憑經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)因人而異，