【正文】 利多卡因的應(yīng)用基礎(chǔ) ? 用于室性心律失常最初是基于動(dòng)物研究以及該藥對(duì)急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論 ? 兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速相對(duì)療效不好 ? 另外兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過(guò)速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾效果差 室性心律失常的治療 藥物選擇與以往有不同 ——關(guān)于利多卡因與胺碘酮 胺碘酮的地位 ? 胺碘酮新近被推薦作為 Ⅱ a級(jí)藥物治療穩(wěn)定的單形性或多形性室性心動(dòng)過(guò)速 ? 以前的指南推薦首先應(yīng)用利多卡因，現(xiàn)在的國(guó)際指南推薦用其他藥物，每一種都被認(rèn)為優(yōu)于靜脈注射利多卡因 ? AMI伴室速時(shí)胺碘酮為 Ⅰ 類治療， β阻滯劑 (Ⅱ a類 )，普魯卡因胺 (Ⅱ b類 ) 室性心律失常的治療 ? 藥物選擇與以往有不同 —利多卡因與胺碘酮 ? 雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來(lái)治療 ? 電擊難治性室顫或無(wú)脈搏的室速，但支持其療效的證 ? 據(jù)很差并且方法學(xué)上顯得弱（僅 7和 8級(jí)） ? 而支持胺碘酮的證據(jù)則強(qiáng)得多（ 1級(jí)）。 β受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效 ? 一般不要使用 I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用 III類藥物 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 ? 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 ? 應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因 ? 心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn) ? 可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝 ICD（ MADIT適應(yīng)癥） 無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療 ? 未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療 ICD在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用 （摘自 2020年 ACC/AHA/HRS指南） ? 心肌梗死或非缺血性心肌病所致 LVEF＜ 35%，且心梗 40天以上，紐約心功能 Ⅱ 或 Ⅲ 級(jí) ? 心肌梗死所致 LVEF＜ 30%，且心梗 40天以上，紐約心功能 Ⅰ 級(jí) ? 心肌梗死所致非持續(xù)性室速， LVEF＜ 45%且電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫 ? 對(duì)于肥厚性心肌病出現(xiàn) 3個(gè)及 3個(gè)以上危險(xiǎn)因子（既往 SCD史、 SCD家族史、自發(fā)室速、暈厥、室間隔厚度 ≥運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓反應(yīng)異常）時(shí)為 ICD的適應(yīng)證 ? 右室心肌病只要有一個(gè)危險(xiǎn)因子（ SCD史、室速導(dǎo)致暈厥、右室廣泛受累、左室受累、多形性室速、心尖室壁瘤） ? 心臟離子通道?。褐灰袝炟驶蚴宜? 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 藥物治療： ? 治療器質(zhì)性心臟病 ? 糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因 ? 應(yīng)用 β阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 ? 對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作 室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理 ? 無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速 ? 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 ? 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”） ? 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良 ， 容易引起心臟性猝死 ? 除了治療基礎(chǔ)心臟病 、 認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外 ， 必須及時(shí)治療室速本身 ? 常見的誘發(fā)因素包括心功能不全 、 電解質(zhì)紊亂 、洋地黃中毒等 ? 對(duì)室速 、 室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā) 急性心律失常處理程序 進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療房顫進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療窄QRS 心動(dòng)過(guò)速進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療室上速心功能好電轉(zhuǎn)復(fù)普魯卡因胺、胺碘酮電轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮診斷不清進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療室速鑒別診斷寬QRS 心動(dòng)過(guò)速 單形或多形室速穩(wěn)定準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序 普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復(fù)EF↓單形室速 注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)β阻 滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長(zhǎng)QT糾正電解質(zhì)多形室速評(píng)價(jià)有無(wú)QT延長(zhǎng)穩(wěn)定室速持續(xù)室速：終止發(fā)作 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速： ? 可首先進(jìn)行藥物治療 ——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（ Ⅱ a）、索他洛爾（ Ⅱ a）、胺碘酮（ Ⅱ b）和 β阻滯劑 ——利多卡因終止室速相對(duì)療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物 ——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 ——心功能好者也可試用普羅帕酮 ? 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù) ? 原則上試用一種藥物，若無(wú)效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)室速：終止發(fā)作 ? 對(duì)反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物 ? 可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止 ? 可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合 Ⅰ b類藥物（利多卡因、美西律）或 β阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾） 持續(xù)室速：終止發(fā)作 多形性室速： ? 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌? ? 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 ? 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú) QT延長(zhǎng) ? 不伴 QT延長(zhǎng)的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用 β阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮（ Ⅱ b）、利多卡因（ Ⅱ b）、普魯卡因胺（ Ⅱ b）、索它洛爾（ Ⅱ b）、 β阻滯劑（未確定類） 多形性室速： ? 伴 QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 ——停止使用可致 QT延長(zhǎng)的藥物 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑 ——臨時(shí)起搏 ——異丙腎上腺素 QT延長(zhǎng)的原因 ? 先天性 QT延長(zhǎng)綜合征 ? 獲得性 QT延長(zhǎng)： ——電解質(zhì)紊亂：低鉀，低鎂 ——心動(dòng)過(guò)緩：高度房室阻滯，竇緩 ——藥物：某些抗心律失常藥，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，三環(huán)抗抑郁藥，抗組織胺藥等 ——液體蛋白飲食 扭轉(zhuǎn)性室速的治療 ? 停止使用可致 QT延長(zhǎng)的藥物 ——注意有些藥物的半衰期很長(zhǎng)，停藥后不一定能馬上排除，需要