【正文】 心界、心尖搏動、心音、雜音、心包摩擦音、心率、心律。 2．?？茩z查： (1) 有否氣管移位，淺表淋巴結(jié)有無腫大。 3．胸外癥狀： 胸外表現(xiàn)復(fù)雜多樣，幾乎累及全身各個系統(tǒng)。 （ 邱 晨 ） 第十節(jié) 結(jié) 節(jié) 病 【 病史采集 】 癥狀： 1．呼吸系統(tǒng)癥狀：早期常無明顯癥狀，有時有少量痰液，偶有咯血。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 本組疾病因具體疾病不同而異。 對不能耐受激素治療或激素治療無效者，可使用 免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等。 3．腎上腺皮質(zhì)激素是常用藥物，對防止病變進(jìn)一步發(fā)展以及纖維化形成有一定作用，但療效因而異。 【 治療原則 】 1．病因已明的間質(zhì)性肺?。喝コ∫蚧蛎撾x接觸。 8．肺活檢：由于影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展，綜合分析病史，體查及實(shí)驗(yàn)室資料可使一些間質(zhì)性肺病建立診斷而不需肺活檢，但對于診斷不明者仍需肺活檢 確診。 6．支氣管肺泡灌洗：效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的 2～ 3 倍。 5．肺功能 : (1) 彌散功能減退是肺功能最早期的改變。 3．Ｘ線胸片：早期病變呈磨沙玻璃狀，典型改變?yōu)榫€條狀，細(xì)結(jié)節(jié)樣或結(jié)節(jié)網(wǎng)狀陰影，病變多在肺底部，晚期可呈 現(xiàn)小的蜂窩狀陰影。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。 (1) 經(jīng)支氣管鏡肺活檢（ TBLB）； (2) 肺穿刺活檢； (3) 開胸肺活檢： 因取材滿意，結(jié)果可靠，故國外對此較為推崇， 但國內(nèi)此項(xiàng)工作開展極少。 5． 67鎵同位素肺掃描：可全面評價肺泡病變的范圍、程度和療效，但特異性差。 3．支氣管肺泡灌洗（ BAL）：特發(fā)性肺纖維化回收液細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)磨玻璃狀陰影，網(wǎng)狀陰影，晚期呈蜂窩狀肺。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、 風(fēng)濕病方面的免疫檢查。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位，全身系統(tǒng)檢查。 中國最大的管理資源中心 第 11 頁 共 38 頁 2．有無其它膠原 血管性疾病的表現(xiàn)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制，病情相對穩(wěn)定即可出院。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 我國根據(jù) WHO 的要求所制訂的指標(biāo)是考核療效的最主要的標(biāo)準(zhǔn)，即痰陽病人，完成療程痰菌陰轉(zhuǎn)；痰陰病人，完成療程痰菌仍陰性即為治愈。耐多藥反復(fù)治療無效又為手術(shù)適應(yīng)者，可做胸外手術(shù)治療。即： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 （ 4） 難治性肺結(jié)核：凡經(jīng)第一次復(fù)治后痰菌復(fù)陽的病人，均對 HR兩種或兩種以上的藥物耐藥，則屬難治性 肺結(jié)核。 2）初治失敗。 （ 2） 初治痰陰方案：用于初治痰涂（或培養(yǎng)）陰性的活動性肺結(jié)核（但除外有空洞及粟粒型涂陰的病人）。 0～ 14 歲兒童不能給予乙胺丁醇。如果病人治療至第五個月末仍為陽性，而第六個月末痰菌始轉(zhuǎn)陰性，應(yīng)延長兩個月的繼續(xù)期，到第八個月仍為陰性則停止治療，如復(fù)陽則改為“復(fù)治涂陽化療方案”。其 公式可寫為：２ H3R3Z3S3（或 E3） /4H3R3 說明： 1） 全療程共 6 個月的短程間歇化療期。以下為我國衛(wèi)生部按 WHO所推薦而制定的全程間歇化療方案作為標(biāo)準(zhǔn)化療方案： (1) 初治痰陽方案（包括有空洞或粟粒型痰陰的肺結(jié)核病人）均使用本方案，即： 強(qiáng)化期：異煙肼（ H） 600 毫克、利福平（ R） 600 毫克、吡嗪酰胺（ Z） 2020 毫克、鏈霉素（ S）750毫克或乙胺丁醇（ E） 1200 毫克，隔日一次晨頓服，共兩個月。結(jié)核并發(fā)癥按有關(guān)常規(guī)篇處理。 【 治療原則 】 1．一般治療：高熱量、高蛋白、多種維生素營養(yǎng)支持。 6．胸膜間皮瘤。 4．肺寄生蟲病。 2．肺膿腫。 中國最大的管理資源中心 第 10 頁 共 38 頁 (5) 胸膜活檢適用于病因不明病人的診斷與鑒別。葉間積液側(cè)位片呈梭形影。中量積液可見均勻密度增高的外高內(nèi)低的弧形影，縱膈向健側(cè)移位。滲出性胸膜炎時患側(cè)胸呼吸運(yùn)動受限、肋間隔飽滿、語顫減弱、呼吸音減弱或消失，局部叩診濁音。 5．結(jié)核性胸膜炎： (1) 青少年多見。多數(shù)痰菌陽性。 (3) X 線胸片特點(diǎn)為：單發(fā)或多發(fā)纖維空洞、肺內(nèi)較多纖維性病變和胸膜肥厚、氣管或縱膈向患側(cè)移位、肺門上提及垂柳狀影，心膈角、肋膈角變鈍及橫膈粘連。 4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核： (1) 有長期肺結(jié)核史及不規(guī)則治療經(jīng)過。 (4) 大部分病人可有血沉增快。干酪性肺炎病情較嚴(yán)重，癥狀和體征更為明顯。 3．浸潤型肺結(jié)核： (1) 多見于成人。 (6) 眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎。慢性病人多在兩肺有大小不等、新舊不等、密度不均的結(jié)節(jié)影。 (3) 急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀，慢性多無癥狀。 2．血型播散型肺結(jié)核 : (1) 兒童多發(fā)，女性多于男性。 (6) 必要時做纖維支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢可獲陽性病理或病原學(xué)結(jié)果。 (4) 多數(shù)病人 PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。部分病人體查伴隨有頸淋巴結(jié)腫大。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．原發(fā)型肺結(jié)核 : (1) 多見于兒童和青少年。 (3) 心電圖、肺功能儀、血?dú)夥治龅攘私庑摹⒎喂δ軗p害程度。 2．器械檢查： (1) 胸部 X 線檢查：治療前及治療中每 3 個月拍 1 次胸片，必要時作體層攝影或 CT。必要時做痰分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏。 【 輔助檢查 】 中國最大的管理資源中心 第 9 頁 共 38 頁 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便和大便常規(guī)、血沉、血糖、肝功能（治療中每月查 1 次， HBsAG 陽性，特別是血清 HBV－ DNA 陽性者最初兩個月每周 1次，以后每兩周一次）、乙肝兩對半、 HBsAG 陽性者查血清 HBV－ DNA。 (4) 肝臟觸診。 (2) 胸 部：外形、對稱度、有否單側(cè)或局限胸廓變形；呼吸運(yùn)動度、節(jié)律和頻率；觸診語顫；肺界叩診和異常叩診音、病理性肺泡及支氣管呼吸音；肺部羅音的種類、部位、范圍及其與體位和咳嗽的關(guān)系。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：精神、神志、營養(yǎng)、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及全身系統(tǒng)檢查。 4．接觸史、家庭結(jié)核病史及卡介苗接種史。 2．詢問病程長短及過去 有關(guān)檢查、抗結(jié)核治療經(jīng)過和結(jié)果（包括治療開始及終止日期、抗結(jié)核藥使用的種類、用法、日量、總量及不良反應(yīng)等）。 （ 袁本通 ） 第八節(jié) 肺 結(jié) 核 【 病史采集 】 1．詢問有無潮熱、盜汗、疲乏、體重減輕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：臨床癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咯血消失， X線胸片示空洞閉合，炎性病灶陰影消失，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。 2．體位引流：有利于排痰，促進(jìn)愈合，但對膿痰甚多、體質(zhì)虛弱者應(yīng)慎重。療程應(yīng)至臨床癥狀及膿腔消失、炎性病變完全消失后，一般為 6～ 12周。對青霉素不敏感的脆弱類桿菌等可用潔霉素每日 ～ 靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后改為每日 2～ 3次，每次 ；或甲硝唑每日 3 次，每次 。 【 治療原則 】 1．抗生素治療： （ 1） 全身應(yīng)用抗生素：急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括絕大多數(shù)厭氧菌都對青霉素敏感，應(yīng)首選青霉素 480～ 1,000 萬 u/天靜脈滴注。 3．支氣管肺癌。 【 鑒別診斷 】 1．細(xì)菌性肺炎。 3．疑難病例或懷疑有阻塞因素者可作 CT或纖維支氣管鏡檢查。 (2) 痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片和培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥 物敏感試驗(yàn)。 (2) 杵狀指（趾）。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色及 全身系統(tǒng)檢查。 (3) 咯血：約 1/3病人有咯血。 2．癥狀： (1) 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等。 （ 陳升汶 ） 第七節(jié) 肺 膿 腫 【 病史采集 】 1．易感因素： (1) 上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、齲齒等；上呼吸道、口腔手術(shù)；嘔吐物及異物吸入。 2. 好轉(zhuǎn)：癥狀減輕， X 線檢查肺部病變穩(wěn)定或部分吸收。 4．氯林可霉素：首劑 ，繼以 ～ ，每日 4 次。 2．噴他脒（ Pentamidine）： 4mg/，肌注或靜滴，療程 2周。 【 鑒別診斷 】 1．肺結(jié)核； 2．肺炎； 3．支氣管炎； 4．胸膜炎。 中國最大的管理資源中心 第 7 頁 共 38 頁 4．胸部Ｘ線：肺門周圍彌散性間質(zhì)性浸潤， 早期呈粟粒狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀，后期融合成肺泡型實(shí)變。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞正常，少數(shù)可增高，嗜酸細(xì)胞增多，血?dú)夥治鲇袊?yán)重低氧血癥，二氧化碳分壓正?；蜉p度增高。 2．癥狀： (1) 緩起型：數(shù)周內(nèi)癥狀逐漸出現(xiàn)，最初干咳，可伴發(fā)熱，漸出現(xiàn)呼吸增快，繼而呼吸困難和紫紺。 (4) 開胸肺活檢。 (2) 纖維支氣管鏡：支氣管肺泡灌洗或經(jīng)纖支鏡肺活檢陽性率可達(dá) 90%。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治觥⑻低科蚍置谖锱囵B(yǎng)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、口腔、視網(wǎng)膜、肛周。 肺孢子蟲肺炎 【 病史采集 】 1．獲得性或先天性免疫缺陷。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定者可出院。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀消失， X線檢查肺部病變完全吸收， 痰培養(yǎng) 3 次以上陰性。 (3) 氟康唑：口服 100～ 200mg/d 或靜脈滴注， 200～ 400mg/d。 2．咪唑類： (1) 咪康唑：口服或靜脈滴注， 200～ 600mg/次，每日 3次。先用注射用水溶解后，加 5%葡萄糖液稀釋，避光滴注，總量 1～ 3g。 1．兩性霉 素 B: 靜脈點(diǎn)滴給藥。 中國最大的管理資源中心 第 6 頁 共 38 頁 【 鑒別診斷 】 1．細(xì)菌性肺炎； 2．肺結(jié)核； 3．肺癌。 6．纖維支氣管檢查：經(jīng)保護(hù)性毛刷吸取分泌物作真菌培養(yǎng)。 肋骨破壞，見之于放線菌病。 5．胸部 X 線：缺乏特異性。 3．體征：發(fā)熱、消瘦、貧血征象，肺部叩診濁音，呼吸音降低，肺部干、濕性羅