【正文】 00號《法醫(yī)學(xué)鑒定意見書》。本次司法鑒定費8，000元，由原告XX支付。鑒于被鑒定人術(shù)前已存在視力下降，說明腫瘤的壓迫對視神經(jīng)造成一定的損傷，同時，有關(guān)放射治療的風(fēng)險已向患者告知，故上述醫(yī)療過錯與被鑒定人雙眼視神經(jīng)萎縮之不良后果之間為部分因果關(guān)系，過錯參與度50%。(2)根據(jù)醫(yī)院提供的放射靶區(qū)含括了視交叉所在區(qū)域，導(dǎo)致視神經(jīng)不可避免的損傷。(1)對于術(shù)前有視力下降的患者，術(shù)后應(yīng)采用常規(guī)分割放療，每周15次連續(xù)放療，總量45Gy，不超過50Gy為宜。因腫瘤體積較大()術(shù)后，有行放射性治療的必要，以提高腫瘤治愈率。2013年9月18日，湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心作出同濟(jì)司法鑒定(2013)法醫(yī)臨床0778號《法醫(yī)學(xué)鑒定意見書》。
2012年5月3日，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意，本院將該案移送湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，該中心經(jīng)審查認(rèn)為“委托項目超出我中心鑒定能力”而決定不予受理，于同年5月17日將該鑒定退回本院。
經(jīng)多番協(xié)調(diào)和溝通，雙方當(dāng)事人均同意進(jìn)行司法過錯鑒定，故本院于2011年9月15日去函湖北省醫(yī)學(xué)會要求終止XX醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，湖北省醫(yī)學(xué)會于同年10月14日作出終止決定。本院依程序移送鑒定材料后，湖北省醫(yī)學(xué)會以“患方堅持要求我會做醫(yī)療事故鑒定及醫(yī)療過錯司法鑒定，因我會只能做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”為由，于2011年6月24日作出了關(guān)于中止XX醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序的決定。醫(yī)方治療的目的不是視交叉。垂體瘤取10GY，等效劑量為48GY是正確的，此次放療使用的是X刀，根據(jù)做的時候的放療計劃的精確度就足以保護(hù)其他組織。
2011年3月16日，原告XX再次對武漢市醫(yī)學(xué)會鑒定內(nèi)容提出質(zhì)詢：腦組織、視交叉和垂體是在反應(yīng)組織還是晚反應(yīng)組織?晚反應(yīng)組織α/β值應(yīng)該取10GY還是應(yīng)該取3GY?α/β值取3GY時，計算的生物等效劑量是多少?
針對原告XX的質(zhì)詢意見，本院特于2011年5月9日前往武漢市醫(yī)學(xué)會當(dāng)面咨詢。關(guān)于患者目前雙目失明的原因，在鑒定書中已有明確的表述。該患者靶區(qū)劑量DT：32GY，分次劑量8GY，等效于常規(guī)分割總劑量48GY，在垂體瘤規(guī)定的放射劑量范圍內(nèi)。請問：為什么要對上述情況進(jìn)行評估?怎樣進(jìn)行評估?評估對放射方案(靶區(qū)大小、危險組織器官保護(hù)等)有什么影響?如果不對上述情況進(jìn)行評估，可能會出現(xiàn)哪些后果?
經(jīng)本院函告后，武漢市醫(yī)學(xué)會于2011年2月14日答復(fù)如下：目前計算放射生物劑量采用線性二次模型方法，不用TDF計算方法。根據(jù)垂體腺瘤的放射治療規(guī)范，靶區(qū)劑量DT4550GY，若DT量高達(dá)60GY70GY，是否符合治療原則?若符合，請說明依據(jù)。我們用其他標(biāo)準(zhǔn)計算方法得出的結(jié)果也是如此。如果我們就按32GY/4F/2W的照射方式計算放射生物劑量，其結(jié)果為：查表得TDF值為97，換算成每周5次，查表得：190cGY/次32次=6080cGY=。
2010年11月25日，XX向本院提起訴訟，故湖北省醫(yī)學(xué)會于2010年12月13日中止了XX醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序。同年10月9日，原告XX單方面委托武漢市科學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)中心對其傷殘等級、后期治療費及護(hù)理等級進(jìn)行司法鑒定，10月16日，武漢市科學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)中心作出武科咨醫(yī)鑒字(2010)B139號《法醫(yī)司法鑒定意見書》：被鑒定人XX的殘疾程度為二級傷殘，后續(xù)治療費約需5，000元，二級護(hù)理依賴(一人長期護(hù)理)。此次鑒定費用2，000元，系原告XX支付。因此，患者目前雙目失明為放射治療所致，屬并發(fā)癥，與醫(yī)方的上述醫(yī)療缺陷無關(guān)。垂體腺瘤切除術(shù)后患者輔以放射治療。對于醫(yī)療中存在的醫(yī)療缺陷，鑒定分析意見認(rèn)為：醫(yī)方為患者放射治療前未進(jìn)行充分的評估，如未對手術(shù)經(jīng)過與術(shù)后復(fù)查MRI影像學(xué)改變之間的關(guān)系以及患者具體病情綜合評價，存在缺陷。，屬于腺瘤，醫(yī)方術(shù)后輔以放射治療未違反當(dāng)時的醫(yī)療常規(guī)，放射治療前履行了告知義務(wù)。
本案案件受理前，經(jīng)原、被告申請，武漢市衛(wèi)生局委托武漢市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。于2009年2月13日至同年3月5日在被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院20天，發(fā)生醫(yī)療費用13，元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷5，863元。于2009年1月7日因不適在被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢查，發(fā)生醫(yī)療費用1，100元。
另查明，原告XX于2007年7月2日至同年7月31日在被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院29天，發(fā)生醫(yī)療費用46，新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷29，324元，其中7月26日至7月31日期間因放療發(fā)生的醫(yī)療費用為19，655元。6月24日，原告XX因“雙目失明二月”再次就診于被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院，門診診斷：垂體瘤術(shù)后。蝶竇積液。雙側(cè)乳突炎。
2009年4月23日，原告XX因“垂蝶手術(shù)加X刀治療后一年視力進(jìn)行性下降”就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，MRI示“視上下部多處水腫及多發(fā)不規(guī)則強(qiáng)化灶”。放射性腦損傷”。炎癥”。2009年2月13日，原告XX因“垂體瘤術(shù)后一年半，雙眼視力下降一月”，再次入住被告醫(yī)院住院治療。蝶竇積液”?！?br /> 2009年1月7日，原告XX因月經(jīng)不規(guī)則、溢乳、視物模糊再次到被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢查。靶區(qū)圖示：照射野含括了視交叉。放射治療擺位參數(shù)(放療號)記載：第1靶區(qū)，靶區(qū)劑量32Gy，分次量8Gy，分割方法：1次/隔1日?！毙g(shù)后病理診斷為：“(鞍區(qū))垂體嫌色細(xì)胞腺瘤”。入院診斷：鞍區(qū)占位性病變：垂體腺瘤?同年7月3日顱腦鞍區(qū)CT冠狀掃描提示：顱腦垂體占位，考慮為垂體腺瘤。生理征存在，病理征未引出。粗查心、肺、腹()。
經(jīng)審理查明：原告XX于2007年7月2日因“視力進(jìn)行性下降一月，間斷性頭痛一周余”入住被告湖北省武漢大學(xué)人民醫(yī)院。
本院查明
對以上雙方當(dāng)事人真實性均無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)，作為本案認(rèn)定事實的依據(jù)。
第三次開庭后，被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院向本院提交原告XX的放療費用清單，證明原告XX于2007年7月26日至同年7月31日期間支付放療費用19，655元。二、人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)中的需要護(hù)理的癥狀都是指殘疾以后的自主意識與運動協(xié)調(diào)能力，換言之，自我移動不是需不需要人引路的問題，而是能否自主的從一個地方移動到另一個地方，原告目前走路不方便、要人指引的狀況是生活質(zhì)量降低的問題，已經(jīng)通過殘疾賠償金對其進(jìn)行了補(bǔ)償，法醫(yī)鑒定對護(hù)理范圍的判斷是錯誤適用了鑒定標(biāo)準(zhǔn)。原告XX對該《法醫(yī)學(xué)鑒定意見書》的真實性和關(guān)聯(lián)性無異議，對其護(hù)理依賴程度定為三級有異議：鑒定人在適用相關(guān)條款時比較機(jī)械，沒有考慮到護(hù)理依賴的五個指標(biāo)中除了移動指標(biāo)不達(dá)標(biāo)外，雙目失明對洗漱、就餐、穿衣等其他指標(biāo)也有部分影響，因此我方主張按照70%的護(hù)理依賴，理由如下：目前湖北省的護(hù)理費計算標(biāo)準(zhǔn)較低，護(hù)理人員難以請到，懇請法院考慮到患者的需要和現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)狀況。
第二次開庭后，因被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院對于原告單方委托武漢市科學(xué)技術(shù)及咨詢服務(wù)中心作出的后期治療費及護(hù)理依賴的鑒定結(jié)論不予認(rèn)可并申請重新鑒定，本院委托湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心對上述事項進(jìn)行鑒定，《法醫(yī)學(xué)鑒定意見書》示：被鑒定人XX后期無特殊治療，屬部分護(hù)理依賴(三級)。本案已由醫(yī)療事故轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療過錯，因此應(yīng)參照現(xiàn)行法律進(jìn)行審判。
原告XX對被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院提交的證據(jù)一無異議。原告的觀點及其提交的證據(jù)將人體正常組織和腫瘤所耐受的α/β值混為一談，引用的資料和觀點都沒有完整揭示出這一類患者應(yīng)該采取什么樣的取值，也隱瞞了類似病例產(chǎn)生不良并發(fā)癥的比例。該司法鑒定意見的鑒定邏輯錯誤，一方面認(rèn)為提高腫瘤的治愈率，雙目失明是不可避免的并發(fā)癥，另一方面又認(rèn)為存在過錯，承擔(dān)約50%的責(zé)任，我們認(rèn)為其邏輯是將損害后果本身推定為醫(yī)療過錯，因此我們對鑒定意見的判定依據(jù)和邏輯表示強(qiáng)烈異議。證據(jù)九的真實性無異議，對合法性、關(guān)聯(lián)性有異議：鑒定程序違法，鑒定書表明鑒定在場人員有三人，但是鑒定會現(xiàn)場只有一人，鑒定的實施程序違反了司法鑒定的程序性規(guī)范，規(guī)范要求二人以上。對證據(jù)六的真實性無異議。對證據(jù)三，應(yīng)以鑒定意見為準(zhǔn)，對于并發(fā)癥的問題，原告XX的邏輯錯誤，劑量的提高與并發(fā)癥的提高無關(guān)聯(lián)。被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院對原告提交的證據(jù)一、四、八的真實性、合法性及關(guān)聯(lián)性均無異議。四、原告的損害后果屬于不可避免的并發(fā)癥，不應(yīng)當(dāng)由被告承擔(dān)責(zé)任。同濟(jì)鑒定中心用一種治療方案否定另一種治療方案，屬于用不同的學(xué)術(shù)觀點作為鑒定依據(jù)，客觀依據(jù)不足，不能作為本案實施的有效證據(jù)，應(yīng)當(dāng)重新鑒定。
證據(jù)三、《腫瘤放射治療學(xué)(第四版)》、《腫瘤精確方式治療學(xué)(上、下卷)》、《現(xiàn)代腫瘤放射治療學(xué)》、《臨床腫瘤學(xué)雜志》、《中國神經(jīng)精神疾病雜志》、《中國微侵襲神經(jīng)外科雜志》、《中華放射腫瘤學(xué)雜志》，證明：一、被告的放射治療沒有過錯。
被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院對自己提出的抗辯主張所依據(jù)的事實，提供下列證據(jù)加以證明：
證據(jù)一、被告為原告XX行放射治療的病歷，包括放射治療記錄單首頁、放射治療擺位參數(shù)、三位放射治療逐次記錄單、三位放射治療計劃申請單、三維適形放療體位固定及CT定位申請單，證明原告XX接受放射治療的基本過程及被告已履行舉證義務(wù)。四、原告XX主張的損失中治療原發(fā)腫瘤疾病的費用和護(hù)理誤工損失，應(yīng)由其自行承擔(dān)。二、湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心同濟(jì)司法鑒定(2013)法醫(yī)臨床0778號《法醫(yī)學(xué)鑒定意見書》依法不具有證據(jù)效力，不能作為認(rèn)定本案實施的有效證據(jù)。原告接受的視神經(jīng)放射量為192GY，而按照現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)規(guī)定，視神經(jīng)、視交叉的安全劑量應(yīng)控制在50GY以下，由此可見在如此劑量的放射下原告的視神經(jīng)損傷是必然的結(jié)果。
證據(jù)九、湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心出具的《法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書》，證明被告在醫(yī)療過程中存在過錯，與原告的雙目失明存在因果關(guān)系，對于鑒定結(jié)論中約50%參與度，我們認(rèn)為法院應(yīng)根據(jù)開庭質(zhì)證情況酌情予以考慮，我方認(rèn)為本案被告應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。
證據(jù)七、醫(yī)療費、交通費、鑒定費票據(jù)，證明原告的經(jīng)濟(jì)損失。
證據(jù)五、武漢市科學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)中心武科咨醫(yī)鑒字(2010)B139號《法醫(yī)司法鑒定意見書》，證明原告的護(hù)理費、后期治療費。原告實際上是良性腫瘤，應(yīng)考慮原告后期生存質(zhì)量，故被告存在很大過錯。
證據(jù)三、《腫瘤放射治療學(xué)》(教材)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》，證明垂體瘤放療每周照射4次GY/次，有15%發(fā)生并發(fā)癥。按醫(yī)生補(bǔ)寫的放療計劃。
證據(jù)二、國際通用的TDF值查閱表，《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，證明按申請放療計劃，如果真的實施，可能不僅僅是雙目失明。本案訴訟費由被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院承擔(dān)。
2013年9月18日湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心出具同濟(jì)司法鑒定(2013)法醫(yī)臨床0778號《法醫(yī)學(xué)鑒定意見書》，2013年9月30日，原告XX據(jù)此鑒定意見書申請變更訴訟請求為：依法判決被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院賠償原告XX經(jīng)濟(jì)損失841，元(醫(yī)療費60，元、住院伙食補(bǔ)助費735元、誤工費164，715元、護(hù)理費586，263元、殘疾賠償金375，120元、后期治療費5，000元、交通費10，000元、鑒定費10，700元)。要求依法判決被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院賠償原告精神損失50，000元。
2010年10月9日，原告XX委托武漢市科學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)中