【正文】 5 無記錄扣 5分，張貼亂、未標(biāo)日期扣 2分。 15 過簡(jiǎn)扣 2分漏重點(diǎn)檢查或?qū)？魄闆r記錄扣 5分術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，書寫顛倒扣 2分。 既往史 簡(jiǎn)明記錄與本次有關(guān)的病史。 15 病史過簡(jiǎn)，未反映特點(diǎn)或變化扣5分。 15 一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 5分 現(xiàn)病史 要寫明起病情況，主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)生發(fā)展及起病后一般情況，有重要意義的鑒別資料 。能寫明第一診斷。 就診時(shí)間寫至?xí)r、分，病歷用藍(lán)、黑墨水書寫。 注：每 季度抽查各種申請(qǐng)單 10 張 /科進(jìn)行檢查。 。 25 一項(xiàng)達(dá)不到要求為 1個(gè)輕度缺陷，扣 2分。 臨床診斷 名稱。 臨床癥狀與體征 、主訴、重要癥狀、過去有意義病史。 “歲 ”“月 ”“天 ”；有舊號(hào)的寫出過去檢查號(hào)及過去住院號(hào)。 一項(xiàng)不符合要求或缺一項(xiàng)為不合格處方。 一項(xiàng)不符合要求或缺一項(xiàng)為不合格處方。 3 數(shù)量、劑量符合規(guī)定：藥品名稱按新版藥典為準(zhǔn)，不得使用化學(xué)元素符號(hào)。急癥用藥須在處方右上角注明“急 ”字，自費(fèi)藥品、外購(gòu)藥品等 亦應(yīng)在處方中注明 “自費(fèi) ”、 “外購(gòu) ”等字樣，無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師（士）及實(shí)習(xí)醫(yī)師處 方必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名。 缺一項(xiàng)為不合格處方。 (詳見《醫(yī)療質(zhì)量考核管理制度》 )。 (1)由本科室科主任和質(zhì)控員按照《急診科 內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表》，每個(gè)月對(duì)本科 室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查一次，并將檢 查結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科。 (4)臨床主任（副主任）醫(yī)師參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理，督促檢查下 級(jí)醫(yī)師對(duì)這些病例的診斷、治療過程。 (2)臨床主治醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。 三、職責(zé) 、質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室的科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查計(jì)劃的制定與實(shí)施。 57 文件名 急診科醫(yī)療質(zhì)量檢查管理制度 電子文件編碼 ZLGL02028 頁(yè)碼 61 一、目的 ： 規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查程序及職責(zé)，保證臨床醫(yī)療過程的安全、有效。 (2)思想政治的考驗(yàn)：共產(chǎn)黨員、共青團(tuán)員、積極分子在突發(fā)事件中要充分發(fā)揮先鋒 模范作用，勇往直前。全院同心協(xié)力，互相支持，有條不紊。有關(guān)救護(hù)車存放急救藥品物品，內(nèi) 兒科出診箱存放物品、外科出診箱存放物品表、婦產(chǎn)科出診箱存放物品及急救小推車備用藥 品基數(shù)、存藥等應(yīng)列表統(tǒng)計(jì)，并定期檢查。 ： 副隊(duì)長(zhǎng)： ： ：、 ： ： (1)儀器類：急診科配備應(yīng)有萬(wàn)能手術(shù)床、多功能搶救床、心電圖機(jī)、除顫監(jiān)護(hù)儀、 呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、輸液泵、吸引器、輸氧裝置、血壓脈搏監(jiān)護(hù)儀、氣管插管設(shè)備，以及各 科 治療包、穿刺包、導(dǎo)尿包等。下設(shè)各組。 (5)應(yīng)急分隊(duì) 根據(jù)病種分類為二支急救分隊(duì)。 供應(yīng)室主任 :負(fù)責(zé)后勤物資的保障供應(yīng)。 (麻醉科主任 ):負(fù)責(zé)手術(shù)患者的手術(shù)安排和麻醉安排。 （護(hù)理部主任）：負(fù)責(zé)實(shí)施護(hù)理人員的調(diào)配與安排，參加制定搶救方案。平 時(shí)督導(dǎo)科內(nèi)人員、物資保持應(yīng)急狀態(tài)與隨時(shí)補(bǔ)充急救藥品、物品。負(fù)責(zé)作好搶救工作人員的登記。 ④總指揮不在院時(shí)，代理總指揮職責(zé)。 (3)副總指揮：由副院長(zhǎng)擔(dān)任。 (2)總指揮：由院長(zhǎng)擔(dān)任。 (2)院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）視事件性質(zhì)與程度，決定是否向區(qū)衛(wèi)生局、人民政府直接報(bào)告 。如遇情況特殊，在了解清楚真實(shí)情況 ，視具體需要由急診科主任或院總值班領(lǐng)導(dǎo)配齊相關(guān)醫(yī)、護(hù)人員、器械、藥品及有關(guān)人員前 往。 53 文件名 急救和突發(fā)災(zāi)害救治應(yīng)急方案 電子文件編碼 ZLGL02027 頁(yè)碼 52 ③急診出診處理和程序：接到急診電話和通知時(shí)，急診科應(yīng)立即派出醫(yī)、護(hù)人員和 救護(hù)車（５分鐘內(nèi)出車）；如病情適宜轉(zhuǎn)運(yùn)回院時(shí)，由出診醫(yī)、護(hù)人員隨車轉(zhuǎn)運(yùn)回院，并就 地作相應(yīng)基本處理，如：包扎、止血、固定等。 (2)應(yīng)急工作系統(tǒng) ①急診人員：由急診科醫(yī)生、護(hù)士輪流值班，做到隨時(shí)派出醫(yī)、護(hù)人員在５分 鐘之內(nèi)出診。 (4)五官科：急診科不能解決時(shí)，臨時(shí)邀請(qǐng)五官科緊急會(huì)診或直送手術(shù)室。 (2)外科：急診科設(shè)有外科急診室，附設(shè)有小手術(shù)室、搶救室、換藥處置室等。 52 文件名 急救和突發(fā)災(zāi)害救治應(yīng)急方案 電子文件編碼 ZLGL02027 頁(yè)碼 51 一、對(duì)普通散發(fā)病例的常規(guī)急救服務(wù) 根據(jù)醫(yī)院系實(shí)際情況和所處交通與工業(yè)密集現(xiàn)況，醫(yī)院設(shè)立有急診科，實(shí)行全天候 24 小時(shí)急 診服務(wù)制度，分為： (1)內(nèi)、兒、傳染科系統(tǒng)急診：設(shè)在醫(yī)院急診科。 (6)值班人員嚴(yán)格執(zhí)行《緊急情況及重大醫(yī)療事件報(bào)告制度》，并認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄 ，如災(zāi)害性事故急救參加人員記錄本、災(zāi)害性事故急救記錄本。 (4)急救的內(nèi)容包括現(xiàn)場(chǎng)急救和途中救護(hù)，同《院前急救管理制度 》。 (2)科主任及時(shí)通知醫(yī)院急救領(lǐng)導(dǎo)小組，組織足夠力量搶救， 并及時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)情況報(bào)告急救中心指揮調(diào)度室，通知有關(guān)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備 ，或要求現(xiàn)場(chǎng)增援，并與公安、消防等部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，盡力完成院前救護(hù)任務(wù)。 ： 包括自然災(zāi)害和人為災(zāi)害，如：暴雨、洪水、臺(tái)風(fēng)、地震、火山爆發(fā)、泥石流等自然災(zāi)害， 火災(zāi)、車船飛機(jī)事故、礦山塌陷、爆炸、毒氣泄漏、武裝暴力等人為災(zāi)害。（各級(jí)醫(yī) 護(hù)人員職責(zé)詳見《醫(yī)院管理職責(zé)》） 四、工作程序 ，有固定的人員 編制，充實(shí)技術(shù)骨干，配備必需的搶救設(shè)備 ，提高應(yīng)急能力，嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療管理制度》中的各項(xiàng)急診規(guī)章制度。 、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行院前 (災(zāi)害事故 )急救工作制度。 二、適用范圍 本院急診科及各臨床科室、預(yù)防保健所。 (8)當(dāng)遇有特殊情況時(shí)，當(dāng)值醫(yī)師要及時(shí)、如實(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，白天應(yīng)向急診科主 任及醫(yī)務(wù)科主任報(bào)告，夜間報(bào)告醫(yī)院總值班，請(qǐng)求處理意見，避免造成不良影響或后果。 (6)護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)配合醫(yī)生搶救工作，要對(duì)急診搶救設(shè)備、藥品保證完好 、充足，并做好護(hù)理觀察記錄。 (4)值班醫(yī)師對(duì)急救留觀患者負(fù)責(zé)觀察病情變化，及時(shí)寫好留觀病 歷及觀察記錄，并做好交接班工作。 (8)當(dāng)遇有特殊情況時(shí)，當(dāng)值醫(yī)師要及時(shí)、如實(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，白天應(yīng)向急診科主 任及醫(yī)務(wù)科主任報(bào)告，夜間報(bào)告醫(yī)院總值班，請(qǐng)求處理意見，避免造成不良影響或后果。 (6)護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)配合醫(yī)生搶救工作，要對(duì)急診搶救設(shè)備、藥品保證完好 、充足，并做好護(hù)理觀察記錄。 (4)值班醫(yī)師對(duì)急救留觀患者負(fù)責(zé)觀察病情變化，及時(shí)寫好留觀病 歷及觀察記錄，并做好交接班工作。危重患者應(yīng)由首診 醫(yī)師陪送。具體工作程序參照《常見疾病基本診療規(guī)范》和《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操 作常規(guī)》中各種急診疾病的診療常規(guī)。 (具體工作程序參見《急診患者接待管理制度》 ) (2)當(dāng)遇有急、危、重患者時(shí)，分診護(hù)士應(yīng)立即將其送往急診專科診室進(jìn)行救治，后 補(bǔ)掛號(hào)手續(xù)。 急診患者往往比較復(fù)雜，表現(xiàn)千差萬(wàn)別，因而不要死卡條文貽誤病情。（詳見《急診科設(shè)施配置及管理制 度》 ： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)急診科工作人員的日常工作安排，制定一定時(shí)間內(nèi)的醫(yī)、護(hù)人員值班表 ，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員的出勤情況進(jìn)行檢查以保證急診科24 小時(shí)開診。 、診療工作。 、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)配置、領(lǐng)用急診科急 救所需設(shè)施及器材。 二、適用范圍 急診科對(duì)院內(nèi)急救接診、診療的過程控制。 救病歷及已完成急救處理的措施，送轉(zhuǎn)醫(yī)院急診室 后作詳細(xì)交接，完成院前急救任務(wù)后向急救指揮中心報(bào)告，返回后及時(shí)檢查、補(bǔ)充搶救藥物 和更換物品等工作。死亡 原因證明由司法部門出具。 45 文件名 院前急救管理制度 電子文件編碼 ZLGL02024 頁(yè)碼 33 ③四肢骨折的患者，給予外固定防止顛簸；脊柱骨折的患者臥硬板 ，以防止脊髓損傷；昏迷嘔吐病人，將頭側(cè)向一邊，避免嘔吐時(shí)窒息；疑有頸椎骨折的病 人，以頸領(lǐng)固定之，避免加重或造成高位截癱。 (2)途中救護(hù)： ①合理轉(zhuǎn)運(yùn)分流患者，但對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員要求快速安全。 ⑤腦、胸、腹、脊柱、四肢以及其他部位外傷的止血、包扎、固定、搬運(yùn)。 ③維持中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能（急性腦血管病的處理，預(yù)防治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓治 療、控制癲癇等）。 ①維持呼吸系統(tǒng)功能（包括吸氧、吸除痰及分泌物，呼吸興奮劑，口對(duì)口人工呼吸 ，氣管插管人工呼吸等）。如有 3 個(gè)以上的重傷者，應(yīng)迅速報(bào)告科主任是否增援。有關(guān)救護(hù)車的工作程序詳見《救護(hù)車的管理制度》。 ，熟悉了解上一班的救護(hù)情況，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真作好院前急救 的準(zhǔn)備工作。 ，保持車況良好，做好車輛的維護(hù)、保養(yǎng)和年審 。 、護(hù)理責(zé)任護(hù)士認(rèn)真做好院前急救的準(zhǔn)備工作，急救箱及常用急救器材 完好率必須保證達(dá)到 100%，并經(jīng)常保持救護(hù)車箱內(nèi)的衛(wèi)生。 三、職責(zé) 、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促配置救護(hù)車上院前急救所需的設(shè)施及藥品。 43 文件名 院前急救管理制度 電子文件編碼 ZLGL02024 頁(yè)碼 31 一、目的 院前急救設(shè)施齊全，人員配備管理，利于院前急救患者的救治，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 ，科主任或護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)醫(yī)院的通知及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的 通知要求，并收集反饋意見。 ，護(hù)士有疑問或不明確的，應(yīng)向醫(yī)生提出， 醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真傾聽并作 出糾正或解釋。 ，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)打電話到相應(yīng)科室，以便住院科室做 好相應(yīng)準(zhǔn)備。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員之間不能達(dá)成共識(shí)的，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)出面 協(xié)調(diào)，必要時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。 ，如外傷、中毒等，應(yīng)立即報(bào)告院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，調(diào)動(dòng)科 室有關(guān)醫(yī)護(hù)人員前來?yè)尵忍幚怼? ，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。 三、職責(zé) ，如果需要醫(yī)生配合管理的，護(hù)士主動(dòng)與醫(yī)生交流。使醫(yī)護(hù)人員之間緊密合作，提高工作質(zhì)量。 (3)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等。 (1)是否有導(dǎo)醫(yī)、分診人員工作制度及職責(zé)和言行規(guī)范。 免費(fèi)發(fā)送《 就診指南》、《健康教育處方 》等衛(wèi)生宣傳資料。 (6)負(fù)責(zé)發(fā)放患者意見表，及時(shí)收集患者對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān) 系，隨時(shí)為患者提供方便。 (5)見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動(dòng)接待，免費(fèi)提供車床、輪椅服務(wù)，對(duì) 年老體弱、行動(dòng)不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。 (3)要熱情主動(dòng)接待患者，禮貌待人、有問必答、百問不厭，主動(dòng)介紹醫(yī)院概況、科 室組成、醫(yī)院設(shè)備及門診各科情況等。 導(dǎo)醫(yī)工作 (1)急診導(dǎo)醫(yī)人員必須熟悉急診各種就診情況及本院常規(guī)開展項(xiàng)目情況，保證能正確 引導(dǎo)患者就醫(yī)。 (4)維持就診秩序，保持診室安靜及良好的就診環(huán)境。 (2)要熱情主動(dòng)接待患者，禮貌待人、有問必答、百問不厭，熱情 做好解釋工作。 (4)積極向急診患者宣傳衛(wèi)生常識(shí)，維持急診的各項(xiàng)工作秩序，督促患者及家屬維護(hù) 公共衛(wèi)生和保持環(huán)境清潔。 (2)為危重患者做到立即護(hù)送其去急診室或病房，并馬上報(bào)告有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行搶救。 (5)按要求努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，不斷提高自己 的專業(yè)水平。 (3)作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，關(guān)心患者，耐心解釋。 三、職責(zé) (1)分診護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，有事向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假后方可離開。 38 文件名 急診科分診和導(dǎo)醫(yī)工作管理制度 電子文件編碼 ZLGL02022 頁(yè)碼 31 一、目的 將分診、導(dǎo)醫(yī)工作轉(zhuǎn)化為常規(guī)操作，并對(duì)分診、導(dǎo)醫(yī)人員進(jìn)行工作質(zhì)量檢查。 37 文件名 急診科醫(yī)囑執(zhí)行管理制度 電子文件編碼 ZLGL02021 頁(yè)碼 22 (4)危重患者以及搶救患者的醫(yī)囑接診護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，搶救患者 時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前須重述一遍，然后執(zhí)行，并 督促醫(yī)生事后補(bǔ)開。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理人員在執(zhí)行前進(jìn)行三查七對(duì)，對(duì)可疑醫(yī)囑接診護(hù)士須立即找醫(yī)生詢 問，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 四、工作程序 (1)急診醫(yī)生開具急診醫(yī)囑包括 ：注射單、換藥單、檢查單，由接診護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。 、護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。 。 三、職責(zé) ，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄的日期、時(shí) 間、簽名。 36 文件名 急診科醫(yī)囑執(zhí)行管理制度 電子文件編碼 ZLGL02021 頁(yè)碼 21 一、目的 將醫(yī)囑轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作，并對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量進(jìn)行檢查，保證護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)量。 、外借，非急救設(shè)施原則上也不準(zhǔn)挪用，若其他科室要 作短暫的借用，也要有登記，杜絕以私人的名義借用。 、設(shè)施定人、定期、定地點(diǎn) 、定數(shù)量管理，保證各種 儀器、材料性能良好。 ，當(dāng)班人員負(fù)責(zé)使用后的清潔及維護(hù)，使該儀器處于 備用狀態(tài)。 、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集設(shè)施及器材使用信息，如需要增加的設(shè)施、器材，填寫 購(gòu)買申請(qǐng)單，送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。 、磨損的設(shè)施使用不便，必須報(bào)廢的，科主任或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)向設(shè)備科申請(qǐng)報(bào) 廢、更新。