20xx年醫(yī)學專題—急性弛緩性麻痹病例個案調(diào)查表(參考版)
2024-11-19 05:23本頁面
【正文】 急性弛緩性麻痹病例個案調(diào)查表省級CDC收到本表的時間 年 月 日T0 □□/□□/□□1. 編 號 a. 病例編號 T1A□□□□□□□□□□□ b. 調(diào)查日期 年 月 日T1B □□/□□/□□ c. 調(diào)查單位 T1C □ d. 調(diào)查人 2. 基本情況 a. 病人姓名 b. 性別1. 男 2. 女T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期(公歷) 年 月 日T2D □□/□□/□□ e. 如無出生日期,年齡 歲 月 f. 居住狀況1. 散住 2. 集體()3. 流動人口 4. 其它(請注明)9. 不 詳T2H □ g. 病人詳細地址 h. 家長姓名 i. 家長工作單位 j. 家長電話號碼 k. 病例報告單位級別1. 村級 T2M □ l. 病例報告單位名稱 m. 病例報告日期 年 月 日T2O □□/□□/□□3. 臨床癥狀和體征 麻痹出現(xiàn)前癥狀: a. 發(fā)熱1. 有 2. 無 9. 不知道T3A □ b. 腹瀉 1. 有 2. 無 9. 不知道T3D □ c. 頸項強直1. 有 2. 無 9. 不知道T3E □ d. 肌肉疼痛1. 有 2. 無 9. 不知道T3F □ e. 3天內(nèi)注射史1. 有 2. 無 T3N1 □ f. 麻痹出現(xiàn)日期 年 月 日T3R □□/□□/□□ 麻痹部位及程度: g. 左上肢: 詳T3G □ h. 右上肢(與3g左上肢編碼相同)T3H □ i. 左下肢(與3g左上肢編碼相同)T3I □ j. 右下肢0(與3g左上肢編碼相同)T3J □ k. 呼吸困難1. 嚴重 2. 中等 3. 輕微 4. 正常T3K □ l. 肢體感覺障礙1. 有 2. 無 9. 不詳T3N2 □m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 2. 無 2. 無 9. 不能判斷T3N3 □T3P □ o. 踝陣攣 2. 無 9. 不能判斷T3N4 □ p. 深部腱反射 T3Q □ q. 最初麻痹時伴
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