【正文】 內(nèi)容總結(jié)
（1）52．急性鼠藥中毒急診處理流程：
鼠藥一般對鼠類毒性甚大，對人類毒性較低
（2）腦活素10～30mg加入5～10%葡萄糖液250ml中緩慢靜滴,60～120min滴完
（3）
　　輕者可用高滲葡萄糖液加維生素C緩慢靜滴，一般以50%葡萄糖液60～～1g靜注，或以10%葡萄糖液500～1000ml加維生素C2～4g靜滴
。全身中毒：癥狀可根據(jù)輕重口服季德勝蛇藥片，首劑10～20片，以后5～10片，每6小時1次。保障循環(huán)功能，高血鉀應(yīng)靜脈滴注葡萄糖胰島素溶液，按每4g 葡萄糖加1U 正規(guī)胰島素，持續(xù)靜脈滴注，使血鉀降到正常范圍。維持各臟器的功能：保肝治療。糖皮質(zhì)激素：（如無特殊禁忌癥）（視中毒輕重）地塞米松10mg qdq6h，或甲基強的松龍500mg1000mg ivdrip qd（注意預(yù)防胃潰瘍）保持氣道通暢：如因喉頭痙攣、水腫等上呼吸道梗阻，經(jīng)抗過敏治療仍不緩解，致嚴(yán)重吸氣性呼吸困難者，應(yīng)及時插管或作氣管切開，解除梗阻。或局部利多卡因局麻。局部用5％碳酸氫鈉液、傷口周圍用季德勝蛇藥片調(diào)敷。(5)保護(hù)腎臟，堿化尿液，使用5%碳酸氫鈉，按5mg/(kg?d)計算，靜脈點滴，每日不超過300ml，使尿量偏堿或中性化，連續(xù)23天。為防止破傷風(fēng)的感染，常規(guī)肌注破傷風(fēng)抗毒素，若過敏者應(yīng)脫敏注射。因此，常規(guī)應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白是必要的。因為，五步蛇凝血毒素具有選擇性作用，它可直接使纖維蛋白凝固，不需要任何凝固，不需要任何凝血因子參加，也不受肝素對抗，故蛇傷休克與DIC時， 宜在凝血機(jī)制恢復(fù)正常后，采取少量多次輸新鮮血，才能達(dá)到治療的效果?！　?2)輸血：若有失血性休克，輸血是必要的，但必須掌握輸血時機(jī)。輸液過多還會使血漿滲出增多、增快，加重組織水腫，甚至加重出血?！　ΠY及支持療法　　(1)輸液：可糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，促進(jìn)毒液的排泄，增加必要的熱量?？鼓憠A酯酶藥能間接使膽堿能神經(jīng)興奮，常用藥有新斯的明、砒定斯的明、美斯的明，每46h可重復(fù)一次?！　】鼓憠A酯酶藥 眼鏡蛇毒、海蛇毒、銀環(huán)蛇類神經(jīng)毒能競爭性結(jié)合于運動終板(突觸后)的乙酰膽堿受體，取代乙酰膽堿。氯苯那敏(撲爾敏)4mg，3/d。重癥病例可用35日，逐漸減量至停藥?！　?二)藥物治療　　腎上腺皮質(zhì)激素 它具有顯著的抗炎癥、抗過敏、抗毒血癥、抗休克和穩(wěn)定溶酶體膜的作用?！　∫鹊鞍酌富蛐∶拥鞍酌妇植糠忾] 胰蛋白酶或糜蛋白酶能直接破壞蛇毒。有時為爭取時間，亦可先靜脈推注地塞米 松2030mg后，緩慢滴注稀釋后的抗蛇毒血清，以1520滴/min的速度滴注，觀察1520min，若無反應(yīng)，即可按常規(guī)速度滴入。部分病人對抗蛇毒血清可發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)用前必須做過敏試驗。　　早期用抗蛇毒血清 由一種毒蛇的蛇毒制成的抗蛇毒血清稱為單價血清，只能中和同種蛇毒。以牙痕為中心作“X”形切口，深達(dá)真皮。若發(fā)現(xiàn)毒牙，應(yīng)即用鑷子取出?！　U(kuò)創(chuàng)排毒在局部傷口采取有效排毒或全身應(yīng)用抗蛇毒血清后可解除縛扎。4監(jiān)護(hù)與護(hù)理：l 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率、心律、STT變化，做好除顫準(zhǔn)備l 密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度l 記24小時出入量l 保護(hù)心肌細(xì)胞治療，保護(hù)重要臟器功能的治療l 創(chuàng)面處理：局部擴(kuò)創(chuàng)；換藥、包扎；注射TATl 預(yù)防各種并發(fā)癥：包括心律失常、感染等l 復(fù)查各項生化指標(biāo)：心肌酶、電解質(zhì)、血氣分析等71．毒蛇咬傷急診處理流程：　(一)局部緊急處理目的為阻止蛇毒擴(kuò)散吸收　　縛扎l 心肺復(fù)蘇要不間斷地進(jìn)行，并給氧。無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運：l 搬運病人過程中，注意有無頭頸部和其他外傷，要給予保護(hù)。呼吸、心跳停止呼吸、心跳停止者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)創(chuàng)面消毒包扎，減少污染輕型：驚恐、四肢軟弱、面色蒼白、心動過速、頭暈等。70．電擊傷急診處理流程：電擊傷急救處理流程圖電擊傷者救出后緊急評估l 有無氣道阻塞，氣道阻塞，清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度，有呼吸異常，氣管切開或插管l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚電熱灼傷：皮膚壞死、腫脹，膽囊壞死、腸穿孔等。　　　，立刻用清水由眼睛內(nèi)角向眼睛外角徹底沖洗，再用消毒敷料或干凈布覆蓋眼睛并加以包扎，以防范患者揉眼睛?！　　?。　　　化學(xué)藥物燒傷之急救　　　，并脫除受傷部位的衣物?！　　??！　　?，必要時可將衣褲剪開?！　　∪葻隣C傷之處理　　　，將受傷部位墊高（高于心臟）?！　　⌒枳⒁獾氖牵骸　　。悦馕廴緜?。　　　。 　　　?！　　?。69．燒燙傷急診處理流程：一度燒燙傷　　　，或浸于冷水中約10分鐘到不痛為止，如無法沖洗或浸泡，則可用冷敷。 (5)體外沖擊波碎石，以解除梗阻，緩解疼痛。 (3)腎囊封閉：O．25％普魯卡因60ml注入患側(cè)腎囊，封閉腎神經(jīng)叢，解除輸尿管痙攣。急救措施： (1)藥物治療：包括哌替啶100mg加鹽酸山莨菪堿10mg，肌內(nèi)注射；黃體酮20mg，肌內(nèi)注射；地西泮10mg，肌內(nèi)注射；硝苯地平10mg，舌下含化；吲哚美辛栓100mg，肛入等。 9．核醫(yī)學(xué)檢查 可測定腎功能情況，特別是對碘過敏患者。 7．CT、檢查偶對X線平片不顯影的結(jié)石可以確診，有助于鑒別診斷。 5．X線檢查包括泌尿系平片、靜脈尿路造影和逆行尿路造影，有助于判斷結(jié)石等病變的部位和腎功能以及尿路梗阻的程度和尿路的解剖情況。 4．實驗室檢查 尿常規(guī)可見紅細(xì)胞顯著增加，伴有炎癥時可見白細(xì)胞。疼痛持續(xù)時間長短不一，可伴有頻繁惡心、嘔吐及排尿、排便感。部分患者可有既往發(fā)病史。68．腎絞痛急診處理流程：腎絞痛又稱腎、輸尿管絞痛，是由各種病因引起腎盂、輸尿管急性梗阻，繼發(fā)阻塞部位以上急性積水，腎盂內(nèi)壓力急劇增高，從而誘發(fā)腎盂、輸尿管痙攣．引起極其劇烈的疼痛。⑤中醫(yī)治療對腸梗阻有一定輔助療效，如復(fù)方大承氣湯、蛔蟲承氣湯等。③鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，皮*；或杜冷丁50～100mg肌肉注射，必要時6小時后重復(fù)1次注射。①使患者靜臥，安慰病人消除緊張情緒。解除腸梗阻，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，防治感染是其總原則。腸內(nèi)容物淤積、細(xì)菌繁殖產(chǎn)生大量毒素，機(jī)體吸收后引起全身中毒癥狀，很易導(dǎo)致休克。急救措施：腸梗阻發(fā)生后，會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列病理變化，由于大量嘔吐，不能進(jìn)食，導(dǎo)致血容量減少和血液濃縮。67．消化道潰瘍穿孔急診處理流程：腸內(nèi)容物不能正常運行或通過腸道而發(fā)生障礙，稱腸梗阻。：～，1次/6小時維生素K1肌肉注射，10mg/次；安絡(luò)血口服5mg/次，3次/日；有條件時用凝血質(zhì)肌肉注射，～15mg/次。，常在暴飲暴食后或飲酒之后，突然上腹部劇痛難忍，向臍周放散，伴有惡心、嘔吐，腹肌呈板樣硬。如出血后腹痛不止時，可想到潰瘍穿孔。癥狀：，上腹疼痛加劇，大便呈柏油狀，嘔吐物如咖啡色，這是少量出血征象。β受體阻滯劑是主動脈夾層急性期最常用的降壓藥物，可減弱左心室收縮力、降低心率，減輕血流對動脈壁的沖擊，與硝普鈉合用，對降壓、保護(hù)心肌細(xì)胞作用更好。（4）降壓：控制血壓是主動脈夾層搶救的關(guān)鍵，降低血壓能減少血流對主動脈的切應(yīng)力、降低心肌收縮力，特別是降低dp/dt，可減少左心室搏動性張力，能有效穩(wěn)定和中止夾層的繼續(xù)分離。（3）鎮(zhèn)痛：主動脈夾層的進(jìn)展與主動脈內(nèi)壓力變化的速率有關(guān)（dp/dt，左室射血速度），疼痛可加重高血壓和心動過速，降壓是緩解疼痛的有效方式，血壓下降后，疼痛減輕或消失是夾層分離停止擴(kuò)展的臨床指征之一。靜脈通道一般建立兩條，一組輸入搶救用藥，一組輸入支持用藥，應(yīng)用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度。急診掃描可出現(xiàn)主動雙管征。約20%的急性A型主動脈夾層ECG檢查時可出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死的表現(xiàn)，此類患者不宜溶栓。伴有難控制高血壓的急性期患者常出現(xiàn)意識改變等高血壓腦病等體征。（2）體征：周圍動脈搏動消失可見于20%的患者，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時可出現(xiàn)咯血和咳血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管引起呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)結(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至腸壞死和腎梗阻等體征。如果并存主動脈瓣嚴(yán)重返流可迅速出現(xiàn)心力衰竭、心臟壓塞，可導(dǎo)致低血壓和暈厥；主動脈分支動脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、截癱等；主動脈壁損傷導(dǎo)致致熱源釋放引起發(fā)熱的發(fā)生率并不高，但需要注意和其他炎癥性發(fā)熱相鑒別。經(jīng)驗：杜冷丁+黃體酮+6542。 黃體酮作用舒緩，所以針對絞痛急性發(fā)作止痛效果慢。對平滑肌的收縮作用弱于嗎啡，很少引起便秘。哌替啶是人工合成的苯基哌啶類阿片樣鎮(zhèn)痛劑，作用于μ受體，臨床作用同嗎啡。成人常用量每次510mg，im、ih或iv，肌注后1530min起效，4590min產(chǎn)生最大效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用維持46hr。臨床應(yīng)用，效果較好。 爭議：6542與胃復(fù)安合用。用量過大時可出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀。 【用法用量】6542 成人每次10～20mg，～， ～1mg，小兒慎用。熱敷減輕腹部疼痛掩蓋病情，如有出血者，加重出血。四、對癥治療：吸氧，保肝。二、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 （十八）、急性右心衰：肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩，有時痛可很重，似急性膽囊炎。（十七）、腸扭轉(zhuǎn)：腸扭轉(zhuǎn)是腸管的某一段腸襻沿一個固定點旋轉(zhuǎn)而引起，常常是因為腸袢及其系膜過長，腸扭轉(zhuǎn)后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫影響腸管的血液供應(yīng)，因此，腸扭轉(zhuǎn)所引起的腸梗阻多為絞窄性。 ： ①機(jī)械性腸梗阻②動力性腸梗阻③血運性腸梗阻①高位小腸梗阻空腸梗阻②低位小腸梗阻回腸梗阻③結(jié)腸梗阻。：腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時間以后開始出現(xiàn)。（十五）、腸梗阻：：單純性機(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛。（十三）、腎、輸尿管結(jié)石：發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱。（十二）、腸系膜血栓形成：有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(177。（十一）、腸系膜動脈栓塞：中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。糖尿病癥酸酮中毒積極治療３－６小時后癥狀消逝 。（十）、糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生前常有多飲多尿，先嘔吐后腹痛。 （八）、心絞痛、心肌梗死：不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗史，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷。分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期。④B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞1500蘇氏單位）。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列4項中之2項者即可診斷為重癥急性胰腺炎。進(jìn)入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，其尸體碎片、角皮、蟲卵將成為以后結(jié)石的核心。竄入膽道者