病歷質(zhì)量管理規(guī)定(參考版)
2024-11-19 02:53本頁面
【正文】 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議資料①病案室查閱病歷②實地考查實地考查。病案室實地考查。第五篇：病歷質(zhì)量管理目錄病歷（案）質(zhì)量管理查閱本人事檔案及相關(guān)資料，并病案室實地考查。（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。對優(yōu)秀者予以獎勵。實行院長及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房，以督察、提高在院病歷質(zhì)量。今后新入科進修醫(yī)師必須通過《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考核。醫(yī)院將分次進行住院及進修醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)。醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進行討論、培訓(xùn)，力爭使全院病歷質(zhì)量標準統(tǒng)一化。希望通過以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評審標準，特指定病歷質(zhì)控方案如下：各科室定期組織醫(yī)護人員扎實學(xué)習(xí)《病歷書寫基礎(chǔ)知識》并嚴格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。病案質(zhì)控中所扣分值經(jīng)統(tǒng)計計算權(quán)重后納入科室績效考核。(3)質(zhì)量管理部、病案質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)控院級小組對全院歸檔病歷每月定期進行抽查，每位書寫病歷醫(yī)師至少抽查12份，每個科室保證抽取10份病歷。病案書寫的終末質(zhì)量管理(1)出院病歷由主管醫(yī)生負責(zé)及時完成，上級醫(yī)師審核簽字，做到誰簽字，誰負責(zé)。每位書寫病歷醫(yī)師至少抽查12份，每個科室保證抽取10份病歷。（4）健全各種登記，即病歷交接、借閱、復(fù)印等登記本，借閱病歷應(yīng)按期歸還，到期未還也未來續(xù)借者。（2）堅持出院記錄24小時完成，出院病歷三天內(nèi)收回，做到病案無丟失，整理及時、電腦信息輸入及時、歸檔上架及時。依據(jù)《湖南省病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標準》精神的要求，每位醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守病歷規(guī)定，熟練掌握病歷書寫規(guī)范內(nèi)容，明確病案書寫的法律意識和時效性。一份真實完整的病案比不僅能反映醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、核心制度的執(zhí)行落實情況，同時也是傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛、保險理賠的法律依據(jù)。?一等獎：獎勵500元 二等獎：獎勵200元 三等獎：獎勵100元? 每評比兩次獲得一等獎?wù)?，晉升加1分，獎勵科室500元； 評比位于末位者，每份扣醫(yī)療質(zhì)量5分，扣科室獎金200元。?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每三個月對病歷進行一次質(zhì)量評比。逾期一周未按時歸檔，扣科室5℅獎金。死亡病歷于7天內(nèi)完成死亡討論并回收到病案室。?（三）每每個人累計扣醫(yī)療質(zhì)量（包括醫(yī)技科室）20分，按一份丙級病歷管理處理，以此類推。? ＞10份／人 乙級病歷，低聘職稱一年，扣科室 15 ℅獎金，個人停職培訓(xùn)2月，經(jīng)考試合格后再重新上崗。 5份／人 乙級病歷，通報醫(yī)院，扣個人3個月獎金，扣科室5℅獎金。停職期間扣個人30℅工資，扣科室15℅獎金。? ／人，低聘職稱1年、扣科室10℅獎金。⑧三、獎懲規(guī)定⑨對每份病歷（包括運行病歷、歸檔病歷）進行質(zhì)量評定。⑥二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進⑦每季度病歷檢查結(jié)束，醫(yī)教科召開全體書寫醫(yī)師的病歷質(zhì)量檢查反饋會，會上將病案和反饋單反饋給每一位書寫醫(yī)師，當場整改，同時對普遍存在的問題進行解釋、說明，并提出明確、具體的要求，對書寫醫(yī)師提出的問題進行解答、交流、探討；醫(yī)教科對于90分以下病歷的書寫醫(yī)師進行個別談話，共同探討分析病歷書寫缺陷的原因，提出切合實際的整改意見。對檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，現(xiàn)場填寫病歷質(zhì)量檢查反饋單，要求書寫醫(yī)師立即整改。（2）質(zhì)控內(nèi)容：③ ①每季度抽查全院每科室歸檔病歷的10份（病歷“問題”醫(yī)師、科主任復(fù)查過的病歷、死亡病歷、疑難病歷、重點病人為重點抽查對象），對照評分標準，查找病案書寫缺陷，嚴格評分，發(fā)現(xiàn)問題記錄在反饋單上。②所有出院病歷須在病人出院后7天內(nèi)完成二級質(zhì)控，并歸檔至病案室。二級質(zhì)控（1）二級質(zhì)控員：科主任、護士長。（一）住院病歷三級質(zhì)控一級質(zhì)控（1）一級質(zhì)控員：各科室治療小組組長。七、本規(guī)定自2016年 4 月 1 日起開始實施，以往規(guī)定有與本規(guī)定相沖突的，以本規(guī)定為準。1病歷保管應(yīng)確保病歷完整性、真實性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執(zhí)行。不合格處方、輔檢申請單、報告單按20元
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