病歷質(zhì)量管理規(guī)定-文庫(kù)吧
2024-11-19 02:53 本頁(yè)面
【正文】 的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。（2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見(jiàn)上報(bào)質(zhì)控科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。質(zhì)控科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。第二篇：病歷質(zhì)量管理規(guī)定病案質(zhì)量管理規(guī)定為了加強(qiáng)病歷全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋，提高病歷質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》和《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2010)》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制訂本規(guī)定。一、病歷書(shū)寫(xiě)要求 ㈠歸檔住院病歷，按照《2008版湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《2010年補(bǔ)充規(guī)定》書(shū)寫(xiě)，按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2010版》規(guī)定質(zhì)控。住院病歷設(shè)總分為100 分，為倒扣分制計(jì)算，即：100 分－項(xiàng)目扣分＝實(shí)得分；醫(yī)療及護(hù)理分別質(zhì)控，單獨(dú)核分；病歷等級(jí)評(píng)價(jià)：＞90 分為甲級(jí)病案；＞75分且≤90分為乙級(jí)病案；≤75 分為丙級(jí)病案；報(bào)告單評(píng)價(jià)：≥95分為甲級(jí)報(bào)告單；≥85分為乙級(jí)報(bào)告單；住院病歷考核指標(biāo)：①甲級(jí)病案率(丙級(jí)病歷數(shù))；②不合格報(bào)告單。㈡運(yùn)行病歷運(yùn)行病歷不計(jì)分，按照《2008版湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《2010年補(bǔ)充規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行，凡違反2010年病歷質(zhì)控規(guī)定中一票否決內(nèi)容的，均屬于不合格病歷。㈢門(mén)(急)診病歷門(mén)(急)診病歷設(shè)總分為100分，為倒扣分制計(jì)算，即：100分－項(xiàng)目扣分＝實(shí)得分；病歷等級(jí)評(píng)價(jià)：＞75分為合格病歷；≤；門(mén)(急)診病歷考核指標(biāo)：⑴門(mén)(急)診病歷合格率；⑵門(mén)(急)診病歷平均分；門(mén)急診在實(shí)施特殊檢查(診療)手術(shù)的部門(mén)必須設(shè)立門(mén)(急)診特殊檢查(治療)、手術(shù)告知登記本，急診室必須設(shè)立急診留觀病人登記本并做好登記。㈣處方質(zhì)量處方等級(jí)評(píng)價(jià)：＞；≤7分為不合格處方；處方考核指標(biāo)：⑴合格處方率；⑵處方平得分。二、病歷管理職責(zé)范圍 ㈠醫(yī)師職責(zé)住院醫(yī)師。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量，主要負(fù)責(zé)首頁(yè)、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書(shū)寫(xiě)基本要求等病歷資料的書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量。主治醫(yī)師（科室主任）。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、審核、簽字等。（包括病例討論、上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診及抗生素合理使用等）。主任（副主任）醫(yī)師（科室主任）。除把握全面病歷質(zhì)量外，關(guān)鍵要負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、審核、簽字等。㈡科室質(zhì)量控制組成員職責(zé) 對(duì)所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無(wú)丙級(jí)病歷。㈢科室負(fù)責(zé)人職責(zé)科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無(wú)丙級(jí)病歷。㈣質(zhì)量控制部門(mén)職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)全院所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上。㈤病案室職責(zé)病案室對(duì)全院所有病歷完整性負(fù)責(zé)，病歷完整比例達(dá)100%。三、病歷管理責(zé)任界定一份完整的病歷，是一個(gè)整體，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)互相協(xié)作，互相監(jiān)督，共同完成，保證質(zhì)量。其中管床醫(yī)生負(fù)責(zé)80％的責(zé)任，上級(jí)醫(yī)生或科室主任負(fù)責(zé)10％責(zé)任。質(zhì)量控制醫(yī)生負(fù)責(zé)10％的責(zé)任。責(zé)任劃分按照歸檔科室病歷的首頁(yè)簽字為準(zhǔn)。醫(yī)師對(duì)自己主管的病歷的整體質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。麻醉部分、實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查等的質(zhì)量，相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)90％主要責(zé)任，臨床管床醫(yī)生負(fù)責(zé)10％次要責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量，轉(zhuǎn)出科室對(duì)本科相關(guān)內(nèi)容負(fù)全部責(zé)任。處方質(zhì)量按照職責(zé)，臨床和藥房各自負(fù)責(zé)自己的全部?jī)?nèi)容。四、病歷檢查院(二級(jí))病歷質(zhì)量評(píng)審組 ⑴醫(yī)療組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：⑵護(hù)理組組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成 員：評(píng)審組職責(zé)：評(píng)審組為醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)的二級(jí)質(zhì)量質(zhì)控組織，負(fù)責(zé)定期或不定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，其結(jié)果作為對(duì)科室或個(gè)人進(jìn)行考核的依據(jù)。定期召開(kāi)會(huì)議研究持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量評(píng)審組負(fù)責(zé)全院歸檔病歷的質(zhì)量評(píng)審，處方及各類(lèi)申請(qǐng)單及報(bào)告單質(zhì)量。科(一級(jí))室質(zhì)控小組 手術(shù)麻醉科 組 長(zhǎng)： 成 員： 五官科 組 長(zhǎng)： 成 員： 外三科組 長(zhǎng)：成 員： 外二科 組 長(zhǎng)： 成 員
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